В настоящее время реактивный артрит (артропатия) является одним из наиболее частых ревматологических диагнозов. Обычно реактивным считают артрит, который не удовлетворяет диагностическим критериям ревматоидного или подагрического артрита и не сопровождается специфической для системных ревматических заболеваний внесуставной симптоматикой. Реактивный артрит представляет собой группу заболеваний, которые характеризуются однотипным поражением опорно-двигательного аппарата.

Будучи не самым тяжелым, но, безусловно, одним из наиболее распространенных ревматических заболеваний, реактивный артрит порождает неоднозначность мнений специалистов и существенные различия в подходах к его лечению. Поэтому освещение проблемы реактивного артрита целесообразно начать с определения его нозологической сущности.

Вторичное поражение суставов — артропатия ( код по МКБ М00-М25 Артропатии) возникает вследствие патологических состояний или же по причине других заболеваний различной этиологии. Болезнь может сопровождаться сильными болями, но без нарушений функциональности и формы суставов. Во многих случаях протекает по типу реактивного артрита.

• Боль в суставах

• Конъюнктивит

• Нарушения в мочеполовой системе

• Припухлость в пораженной области

• Скованность движений

• Температура

Характерные признаки вторичного поражения суставов:

• при артропатии больного часто беспокоят тупые или ноющие боли в суставах;
• ощущение неприятной скованности конечностей, ограничение двигательных способностей;
• в области пораженного сустава просматривается покраснение и припухлость, что связано с накоплением экссудата в полости;
• воспалительный процесс может сопровождаться высокой температурой тела;
• при надавливании на пораженную область человек испытывает характерную боль, что и доказывает наличие патологического процесса в суставе.

Артропатия у женщин может сопровождаться такими симптомами:

• тянущие боли в нижней части живота;
• межменструальное кровотечение;
• выделения из влагалища гнойного характера;
• дизурия.

Признаки этой болезни у женщин идентичны симптоматике при воспалительных заболеваниях органов малого таза. У мужчин при артропатии также могут возникать неприятные симптомы, аналогичные признакам простатита и эпидидимита.

Симптомы реактивного артрита ( артропатии) может включать:

- характерный суставной синдром.

- клинику урогенитальной инфекции.

- внесуставные поражения (кожи и слизистых оболочек).

- поражения позвоночника (обычно сакроилеит).

- висцеральные поражения.

- системную воспалительную реакцию.

Суставной синдром (обязательное проявление заболевания) характеризуется:

- асимметричным олигоартритом (воспалением 2-3 суставов или суставных групп) с поражением суставов ног (коленных, голеностопных, плюснефаланговых и межфаланговых) и тендовагинитом (ахиллобурситом).

- началом первого эпизода артрита в период до 30 дней после полового контакта, со средним интервалом в 14 дней между появлением урогенитальных симптомов и артритом.

- болью и ригидностью с отеком или без него в области прикрепления мышц, сухожилий и связок, особенно ахиллова сухожилия и плантарной фасции, к пяточной кости, что часто ведет к затруднениям при ходьбе.

1. Боль в суставе/суставах:

- ощущается во всем суставе.

- связана с движениями и суточным ритмом (при любых движениях, усиливается в покое и ночью).

- сопряжена с амплитудой движений в суставе (при движениях во всех плоскостях, нарастающая с увеличением амплитуды движений).

- обычно тупая, ноющая, выкручивающая.

2. Скованность — субъективное ощущение препятствия движению, которое, как правило, наиболее выражено сразу после пробуждения, периода отдыха или неактивности. Скованность обусловлена нарушением оттока жидкости из воспаленного сустава в покое, уменьшается или проходит при возобновлении движений в суставе. Продолжительность и выраженность скованности отражают степень местного воспаления.

3. Припухлость — преходящее увеличение в размерах и изменение контура сустава, обусловленные как накоплением экссудата в полости сустава, так и отеком периартикулярных тканей. Наиболее отчетливо припухлость выявляется на разгибательных (тыльных) поверхностях локтевых и лучезапястных суставов, на кисти, коленных и голеностопных суставах и стопе.

4. Повышение температуры суставов также является признаком воспаления. Определяется проведением тыльной стороной ладони по поверхности сустава.

5. Болезненность сустава при пальпации подтверждает, что боль в суставе обусловлена именно его поражением, а не является отраженной.

Рентгенологические признаки артрита на ранней стадии: околосуставный остеопороз (основной признак), периартикулярный отек мягких тканей, возможно расширение суставной щели (в мелких суставах).

Признаки и симптомы урогенитальной инфекции обусловлены главным образом цервицитом и уретритом, а также их осложнениями.

У женщин симптомами урогенитальной инфекции примерно в 30% случаев являются:

- слизисто-гнойный цервицит.

- гнойные выделения из влагалища.

- боль в нижней части живота.

- посткоитальное или межменструальное кровотечение.

- дизурия.

- признаки воспалительного заболевания органов малого таза, хроническая боль в области органов малого таза.

У мужчин примерно в 75% случаев урогенитальная инфекция сопровождается следующими симптомами:

- выделениями из уретры.

- дизурией.

- признаками эпидидимита или простатита.

Симптомы, характерные как для мужчин, так и для женщин:

- аноректальные выделения и дискомфорт.

- конъюнктивит.

1. Раздражение глаз с краснотой или без нее, фотофобия или ослабление зрительной активности (конъюнктивит) имеют место у 20-25% больных с реактивным артритом, ирит менее распространен и выявляется только у 2-11% пациентов. Редко могут наблюдаться изъязвления роговицы и кератит, описаны оптический неврит и задний увеит.

2. Псориазиформные высыпания в виде типичных бляшек или каплевидный псориаз отмечаются у 12,5% больных; дистрофия ногтей — у 6-12%; типичные псориатические очаги на половых органах (кольцевидный баланит или вульвит) — у 14-40%; географический язык — примерно у 16%; пустулезный псориаз на подошвах стоп (кератодерма бленноррагическая) — у 33%. Последняя иногда встречается на ладонях рук. Стоматит и изъязвления полости рта выявляются примерно у 10% пациентов.

Боль в нижней части спины и ригидность типичны для дебюта заболевания, признаки сакроилеита (положительные симптомы Кушелевского) наблюдаются у 10% пациентов. При этом рентгенологические признаки одностороннего сакроилеита выявляются примерно у половины больных.

1. Патология почек (протеинурия, микрогематурия и асептическая лейкоцитурия) наблюдается в 50% случаев и обычно бессимптомна. Гломерулонефрит и IgA-нефропатия встречаются редко.

2. Ишемические очаги в сердце почти всегда бессимптомны, возможны тахикардия и изредка перикардит, а также поражение аортального клапана. Нарушения ЭКГ, в том числе задержка проводимости, регистрируются у 5-14% пациентов.

3. Редкие проявления включают поражения нервной системы (менингоэнцефалит и периферические параличи).

Системные симптомы недомогания, усталости, потеря веса и лихорадка встречаются примерно у 10% пациентов. Практические у всех больных в клиническом анализе крови повышена скорость оседания эритроцитов (СОЭ).

1. У большинства лиц болезнь носит самоограничивающийся характер со средней продолжительностью первого эпизода артрита 4-6 мес. Осложнения реактивного артрита возникают главным образом вследствие агрессивного артрита и наиболее вероятны, если пациент имеет ген HLA-B27.

2. Примерно у 50% больных наблюдаются рецидивы артрита через различные интервалы времени.

3. Хронификация заболевания с персистированием симптомов в течение более одного года отмечается примерно у 17% пациентов.

4. Эрозивное поражение суставов особенно характерно для малых суставов стопы. Примерно у 12% больных развиваются деформации стопы, однако тяжелая деформация встречается редко.

5. При отсутствии лечения или рецидивирующем характере острый передний увеит может привести к быстрому образованию катаракты.

1. Заболевания суставов при диффузных поражениях соединительной ткани (коллагенозы).

2. Дистрофически-дегенеративные поражения хрящей суставов (деформирующий остеоартроз).

3. Острые, нередко рецидивирующие, реактивные полиартриты (при неспецифических инфекциях — стрептококковая, иерсиниозная, хламидийная и др.).

4. Специфические инфекционные артриты (туберкулез, сифилис, гонорея).

5. Воспалительно-дегенеративные поражения структур сустава — отложения микрокристаллов (обменные микрокристаллические артропатии).

1. Инфекция — вирусы, бактериальные суперагенты, токсины в т.ч. компоненты табака, аллергены.

2. Чрезмерная нагрузка на суставы (микротравматизация), тяжелый физический труд.

3. Генетическая предрасположенность, особенно у кровных родственников.

4. Злоупотребление алкоголем и мясными продуктами, высокая калорийность пищи.

5. Нарушение метаболизма.

Причина реактивного артрита неизвестна. Предположительно, в основе реактивного артрита лежит генетически детерминированная аномалия иммунной системы (заболевание в 50 раз чаще диагностируется у носителей антигена гистосовместимости HLA-B27), которая реализуется при инфицировании некоторыми микроорганизмами.

Патология может развиться у людей разных возрастов, в том числе у маленьких детей. Самый распространенный вид заболевания — артропатия коленного сустава. Также часто болезнь поражает локтевые и тазобедренные суставы. По этиологическим факторам различают формы:

• Реактивная артропатия возникает под воздействием системных патологий.
• Дистрофическая характеризуется нарушением питания хрящевых структур. Такой процесс чаще обнаруживается у людей пожилого возраста, что связано с возрастными изменениями.
• Идиопатическая устанавливается в случае, когда определить точную причину развития вторичного поражения суставов не удается.
• Пирофосфорная — патология развивается при нарушениях метаболизма солей кальция в организме.
• Аллергическая развивается на фоне аллергических реакций.
• Псориатическая артропатия — её провоцирует развитый псориаз.
• Наследственная форма передается на генетическом уровне.

Болезнь могут вызвать вирусные и инфекционные заболевания, эндокринные нарушения, заболевания внутренних органов, в том числе врожденного характера.

Течение болезни:

• острый процесс длительностью от нескольких недель до 2-х месяцев;
• затяжная форма может наблюдаться в течение года;
• хроническая артропатия — длительное течение с ремиссией и периодическими рецидивами.

Реактивный артрит или артропатия в последние годы часто диагностируется у несовершеннолетних детей. Чаще всего причиной развития патологического процесса в суставах являются ранее перенесенные инфекционные заболевания или генетическая предрасположенность. Также воспалительный процесс может сформироваться:

• вследствие аллергической реакции на определенный агент (например, лекарственный препарат);
• на фоне развитого гиперпаратиреоза или болезни Лайма;
• альфа-вирусная инфекция тоже может спровоцировать патологические изменения в суставах;
• кишечные палочки, сальмонелла и другие возбудители.

Реактивная артропатия у детей часто проявляется такими симптомами:

• боль в области пораженных суставов, визуальные признаки (припухлость, покраснение);
• воспалительный процесс в мочеиспускательном канале;
• ухудшается общее состояние, может повышаться температура тела;
• отечность конечностей;
• деформации в области пораженных суставов;
• конъюнктивит;
• в области позвоночника часто появляются неприятные боли.

При выявлении первых симптомов ребёнка следует незамедлительно показать специалисту для постановки точного диагноза.

Диагностировать вторичное поражение суставов удается с помощью лабораторных и инструментальных методов исследования. Пациенту, имеющему характерные для данной болезни симптомы, потребуется:

• сдать анализ крови, мочи, а также кал для определения сальмонелл и шигелл;
• пройти функциональные тесты печени и почек, а также тесты на исключение других ревматических заболеваний;
• для выявления этиологического агента требуется проведение урогенитального культурального теста;
• ЭКГ;
• рентгенография.

При наличии признаков воспалительного процесса в области глаз пациенту необходимо пройти осмотр офтальмолога.

По результатам исследования специалист определяет дальнейшее лечение реактивного артрита, что зависит от степени поражения, сопутствующих заболеваний, возраста пациента и других факторов.

Диагностические критерии:

1. Суставные проявления (боль в суставе — в покое и при движении, припухлость, деформация).

2. Внесуставные поражения — лихорадка, астенизация, интоксикация, кольцевая эритема, подкожные ревматические узелки и др.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Сбор анамнеза (наличие в анамнезе факторов риска).

2. Объективное обследование (состояние больного, степень активности процесса, течение и т.д.).

Прекращение курения — курение может играть роль в развитии и прогрессировании болезни.

Соблюдение сбалансированной диеты, включающей пищу с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, например рыбьего жира, кальция и витаминов, особенно витамина D (снижение риска остеопороза) и фолиевой кислоты (снижение уровня гомоцистеина в сыворотке).

Поддержание идеальной массы тела.

Нестероидные противовоспалительные производные пропионовой кислоты: ибупрофен в таблетках 200 мг, 400 мг — 2-3 раз день или курсами 2-3 недели, по 1 таблетке на ночь. Местное лечение: мази и гели для наружного применения, индометациновая, диклофенак, хондроитин сульфат 3-4 раза в день на пораженные суставы.

Перечень основных медикаментов:

1. *Ибупрофен 200мг, 400мг, табл.

2. Индометациновая мазь

3. *Диклофенак, 1% гель для наружного применения

4. Хондроитин сульфат 5%, мазь

Перечень дополнительных медикаментов: назначаются после дополнительных лабораторных и функциональных исследований.

Показания для госпитализации: перевод на стационарный этап лечения — при выраженном суставном воспалительном процессе, рецидивирующем течении, развитии осложнений.

Индикаторы эффективности лечения: клиническое выздоровление, улучшение общего состояния, уменьшение боли и восстановление движения в суставах.

* — препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.

Артропатия конечностей требует комплексного лечения, предусматривающего приём эффективных медикаментов и лечебную физкультуру. В первую очередь больному назначается антибактериальная терапия в комплексе с терапией суставного синдрома.

Препараты антибактериального действия направлены на уничтожение инфекционных агентов, провоцирующих патологические изменения в суставах. Курс терапии имеет продолжительность 5-7 дней.

В назначения также входят:

• нестероидные противовоспалительные препараты;
• иммуномодуляторы;
• глюкокортикоиды (при тяжелой патологии).

Вторичная артропатия сложнее поддается лечению, поэтому врач также может назначить нейропротекторы, а при наличии заболеваний эндокринной системы рекомендуется заместительная терапия.

Физиотерапевтические процедуры, применяемые для лечения артропатии у детей и взрослых:

• радоновые ванны;
• климатотерапия;
• электротерапия;
• лечебная физкультура.

Также большую эффективность в лечении вторичного поражения суставов показывает витаминотерапия, направленная на восполнение необходимых для организма биологически активных веществ.

Медикаментозная терапия в комплексе с физиотерапевтическими процедурами прогнозирует успешное выздоровление с исключением рецидивов и осложнений.

Лечение реактивного артрита ( артропатии)проводится по двум направлениям:

1. Антибактериальная терапия.

2. Терапия суставного синдрома.

Антибактериальная терапия реактивного артрита:

- Продолжительность лечения составляет 7 дней.

- Больные хламидийной инфекцией должны быть обследованы на наличие других инфекций, передающихся половым путем.

- Рекомендуется воздерживаться от половых контактов в течение 7 дней после завершения 7-дневного курса лечения, а также до тех пор, пока все половые партнеры пациента не пройдут соответствующий курс лечения.

Рекомендованные схемы:

- Азитромицин в дозе 1,0 г перорально однократно (эффективная концентрация препарата в крови и тканях сохраняется 7-10 сут) или.

- Доксициклин по 100 мг перорально 2 раза в день в течение 7 сут.

Альтернативные схемы (эквивалентные):

- Эритромицин по 500 мг перорально 4 раза в день в течение 7 сут, или.

- Офлоксацин по 200 мг перорально 2 раза в день на протяжении 7 сут, или.

- Рокситромицин по 150 мг перорально 2 раза в день в течение 7 сут, или.

- Кларитромицин по 250 мг перорально 2 раза в день на протяжении 7 сут.

Дополнительные препараты:

- Амоксициллин по 500 мг перорально 3 раза в день в течение 7 сут или.

- Джозамицин по 750 мг перорально 2 раза в день на протяжении 7 сут.

Эритромицин менее эффективен, чем азитромицин или доксициклин, а его побочные действия на желудочно-кишечный тракт часто вынуждают пациентов отказываться от такой схемы лечения.

Рокситромицин и кларитромицин являются альтернативными макролидными антибиотиками с высокой концентрацией в тканях и переносятся пациентами лучше, так как более благоприятны с точки зрения побочных действий.

Офлоксацин сходен по эффективности с доксициклином и азитромицином, но более дорогостоящий и не имеет преимущества в дозировке. Другие хинолоны недостаточно эффективны против хламидийной инфекции.

Доксициклин и офлоксацин противопоказаны беременным женщинам.

Джозамицин в Украине назначают относительно редко (соответственно, меньше вероятность нечувствительности микробного агента к препарату).

Джозамицин и амоксициллин можно назначать беременным.