С возрастом репаративные возможности хрящевой ткани колена истощаются, при этом неизбежно запускаются процессы дегенерации. Часто при воздействии неблагоприятных внешних и внутренних факторов разрушение суставных элементов достигает критического уровня — в таком случае единственным методом эффективной помощи больному остается эндопротезирование коленного сустава.
За последние годы отрасль оперативного лечения заболеваний хрящевой ткани сделала ряд значимых шагов вперед. Ведущие медицинские центры России наработали достаточный практический опыт в проведении замены суставов, также были введены соответствующие юридические поправки — теперь при правильном подходе к организации лечения протезирование коленного сустава может быть проведено каждому пациенту, которому необходимо данное вмешательство.
Когда показано эндопротезирование
Основные показания к радикальным способам лечения — это неэффективность консервативных методик, наличие стойкого болевого синдрома, двигательных расстройств, нестабильности и выраженной деформации коленного сустава. К ситуации, когда операция оказывается единственным способом поддержания достойного качества жизни больного, приводит прогрессирование следующих патологий:
- ревматоидный артрит;
- болезнь Бехтерева;
- деформирующий артроз 3-4 степени;
- врожденная дисплазия;
- инфекционное поражение сустава;
- гемартроз при гемофилии и других заболеваниях, нарушающих свертываемость крови;
- посттравматический артроз, неправильно сросшиеся внутрисуставные переломы;
- подагра, сахарный диабет и другие болезни, связанные с нарушением обмена веществ;
- асептический некроз костной ткани;
- новообразования в хрящах и костях, нарушающие функции коленного сустава;
- гормональный дисбаланс;
- значительное ожирение.
Для лечения злокачественных опухолей коленного сустава применяют специальные онкологические эндопротезы. Они отличаются более длинной ножкой, которая глубоко вбивается в бедренную кость.
Предрасполагающие факторы
Гонартроз (артроз коленного сустава) и аваскулярный некроз могут возникать в результате развития заболеваний сосудов, варикозной болезни, атеросклероза суставов нижних конечностей, облитерирующего эндоартериита.
Избыточный вес у женщин в 2 раза увеличивает риск развития дегенеративных процессов в хрящевой ткани колена[i], а ожирение 2-3 степени у обоих полов на 13 лет ускоряет необходимость установки протеза коленного сустава[ii].
Противопоказания к проведению операции
Есть ряд состояний, при которых проведение оперативного вмешательства весьма опасно — может привести к серьезным осложнениям и даже летальному исходу. Среди абсолютных противопоказаний к эндопротезированию колена выделяют следующие:
- тяжелые патологии сердечно-сосудистой и дыхательной системы;
- острые соматические заболевания, а также обострение хронических болезней;
- инфаркт миокарда или инсульт давностью менее 8 месяцев;
- варикозная болезнь и тромбоз глубоких вен ног;
- нарушения свертываемости крови, анемия средней и тяжелой степени тяжести;
- иммунодефицитные состояния;
- сахарный диабет в стадии декомпенсации;
- острые и хронические инфекционные заболевания местного и общего характера;
- инфекционный процесс в области колена давностью менее 3-х месяцев;
- парез нижней конечности на стороне планируемого хирургического вмешательства;
- незрелость костной ткани, а также ее врожденные дефекты, приводящие к неспособности удерживать искусственный сустав;
- туберкулезное поражение сустава — менее чем 1,5 года с момента купирования активного процесса;
- отсутствие костномозгового канала бедренной кости;
- эпилепсия с припадками не реже 1 раза в месяц, стойкие психические и неврологические заболевания;
- индивидуальная непереносимость материалов, из которых изготовлен эндопротез.
Операция по замене коленного сустава не проводится лежачим больным, пациентам со значительной мышечной атрофией. Крайняя степень ожирения, заболевания внутренних органов и сосудов в стадии субкомпенсации, онкологический процесс различных локализаций, анкилоз, гормональная остеопатия и остеопороз коленного сустава являются относительными противопоказаниями — в таком случае решение о возможности проведения вмешательства принимается в индивидуальном порядке.
Как правильно готовиться?
Перед тем как ставить коленный эндопротез необходимо пройти комплексное исследование костной и хрящевой ткани, а также организма в целом. К методам оценки состояния скелета следует отнести следующие обследования:
- денситометрия — позволяет измерить минеральную плотность костной ткани и определить выраженность остеопении и степень остеопороза;
- анализ крови на ионизированный кальций;
- определение уровня маркера остеорезорбции b-Cross Laps (и-ctx) в сыворотке.
При обнаружении чрезмерно сниженной плотности костной ткани в ходе предоперационной подготовки необходимо проведение дополнительных лечебных мероприятий. Пациенту назначаются лекарства, регулирующие фосфорно-кальциевый обмен, препараты витамина D, кальция. При наличии значимых факторов риска может быть рекомендовано проведение профилактической терапии. Это достоверно снижает риск развития ранней нестабильности сустава.[iii]
Для оценки состояния области предполагаемого вмешательства проводят несколько инструментальных исследований:
- рентгенографию обоих коленных суставов в 2-х проекциях;
- УЗИ;
- магнитно-резонансную томографию;
- артроскопию (по показаниям).
Назначается ряд лабораторных анализов, позволяющих оценить общее состояние больного, здоровье его внутренних органов и системы гемостаза. В индивидуальном порядке могут проводиться другие дополнительные лабораторные исследования. К примеру, больным с частыми аллергическими реакциями в анамнезе назначают аппликационные накожные тесты.
У пациента есть возможность самостоятельно улучшить прогноз после операции: укрепление иммунитета правильным питанием, грамотное закаливание, снижение веса — все это объективно помогает организму успешно перенести операцию и быстро адаптироваться к новым условиям.
Больному перед эндопротезированием коленного сустава желательно освоить комплекс упражнений для укрепления мышц и тренировки суставов, которые будут применяться во время реабилитации после операции. Это позволит ускорить восстановление после эндопротезирования коленного сустава, с этой же целью проводят обучение пациента правильному обращению со вспомогательными приспособлениями: костылями, тростью, палкой.
Ход операции: техники проведения
Манипуляция с установкой коленного протеза предполагает использование ряда техник — в зависимости от преследуемых целей. Особенности каждой операции указаны в таблице ниже.
Выбор техники эндопротезирования коленного сустава в зависимости от клинической ситуации
|
Особенности проведения
|
Показания
|
|
Тотальное протезирование коленного сустава
|
|
Может проводиться традиционным и малоинвазивным способом. Последний вариант меньше травмирует ткани и обеспечивает более быстрое и безболезненное восстановление, но хирургу необходимо обладать умением точной установки импланта в условиях ограниченной визуализации. И в первом, и во втором случае производится разрез, удаляется поврежденный хрящ с небольшим количеством мягких тканей, а также подпиливаются подлежащие части костей. На места удаленных компонентов ставится протез, заново воссоздающий анатомию сустава
|
Миниинвазивный доступ:
-
- гонартроз 3 степени;
-
- вальгусная дефорамация до 10°;
-
- варусная информация до менее 20°;
-
- амплитуда сгибания колена не менее 60°.
-
Традиционный доступ практикуется в случаях невозможности проведения других вариантов вмешательства
|
|
Ревизионное эндопротезирование коленного сустава
|
|
Проводится частичная или полная замена эндопротеза коленного сустава. Особенность операции заключается в необходимости учета типа повреждения большеберцовой и бедренной кости. В случае потери костной массы проводится ее восполнение. Если дефект выражен, ревизионная операция возможна лишь с использованием шарнирных имплантов. Применение индивидуальных протезов при проведении ревизионного эндопротезирования коленного сустава сокращает срок реабилитации и снижает стоимость оперативного лечения [4]
|
Нестабильность эндопротеза различной этиологии
Контрактура
Инфекционное воспаление
Переломы большеберцовой или бедренной кости вблизи импланта
Новообразования в коленном суставе, требующие хирургического вмешательства — первичное эндопротезирование проводится с применением ревизионных или онкологических систем
|
|
Частичное протезирование коленного сустава (одномыщелковое, парциальное)
|
|
Заключается в замещении одного пораженного мыщелка. Проводится с помощью миниинвазивного доступа. Вмешательство более физиологично, сохраняется связочный аппарат и здоровая хрящевая ткань. Остается нетронутой до 80% собственной структуры сустава. В долгосрочной перспективе это обеспечивает более глубокое сгибание коленного сустава и соответственно более широкие возможности двигательной активности.[5] Стоимость протезов коленного сустава для частичного протезирования в Москве дешевле конструкций, используемых для тотальной замены сустава. Они делятся на латеральные, медиальные и феморо-пателлярные. Пользуются популярностью импланты от Zimmer High-Flex, Smith&Nephew, DePuy Synthes, Biomet, Oxford
|
Изолированные дегенеративные поражения внутреннего или бокового мыщелка при условии сохранности задней крестообразной связки, надежной стабильности сустава, отсутствии фиксированной X-деформации ноги и артроза хряща суставной поверхности надколенника — при этом амплитуда движения должна быть не менее 90°.
Вмешательство выбора для молодых пациентов, ведущих активный образ жизни [6]
|
|
Эндопротезирование обоих суставов
|
|
Замена двух коленных суставов может проводиться одновременно (одномоментное билатеральное тотальное протезирование) или поэтапно — в ходе двух отдельных оперативных вмешательств с интервалом в несколько месяцев
|
Совместное поражение двух суставов, сопровождающееся выраженным болевым синдромом
|
Непосредственно перед операцией пациент общается с анестезиологом, который оценивает текущее состояние больного и окончательно определяется с методикой обезболивания. Как правило, речь идет о спинальной анестезии. При ревизионной операции, если есть серьезная сопутствующая патология, используют спинально-эпидуральную анестезию. Общее обезболивание (наркоз) проводится по настоянию пациента или при отсутствии альтернатив.
Прогнозы и возможные осложнения
При грамотной установке, срок службы протеза варьируется от 10 до 30 лет. Идеально пройденный этап реабилитации увеличивает исходный период на годы или даже десятилетия.
Сокращать продолжительность службы импланта могут осложнения, которые настигают пациента сразу после операции или отсрочено. К ранним неблагоприятным реакциям относятся следующие состояния:
- гнойно-воспалительный процесс в результате инфицирования;
- ранняя нестабильность сустава или отдельных его компонентов;
- контрактура — ограничение двигательной активности сустава;
- тромбофлебит вен нижних конечностей — возникает риск тромбоэмболии легочной артерии с возможным летальным исходом;
- вывих импланта — чаще наблюдается после ревизионного эндопротезирования коленного сустава;
- аллергические реакции на компоненты эндопротеза.
Инфицирование области колена через год и более после операции относится к поздним осложнениям и связано с проникновением микроорганизмов с током крови из очагов хронической инфекции. Асептическое расшатывание компонентов вследствие разрушения цемента или кости в месте фиксации импланта наблюдается у 10-15% пациентов в течение первых 10 лет функционирования протеза.
Реабилитация эндопротезирования коленного сустава
Неприятные ощущения после операции сохраняются первые 3-4 дня. Для комфорта пациента и предупреждения послеоперационных осложнений проводят медикаментозную профилактику болевого синдрома. При проведении частичной замены коленного сустава реабилитационный период проходит быстрее. Пациент практически сразу начинает ходить без вспомогательных средств — трости и ходунков.
Для профилактики ранних послеоперационных осложнений врач обычно дает ряд рекомендаций:
- прием антикоагулянтов, антибиотиков, обезболивающих препаратов, препаратов кальция и витамина D, бифософонатов;
- использование компрессионного трикотажа,
- проведение лечебной физкультуры и физиотерапевтического лечения;
Использование ходунков или костылей. Как минимум, в течение 6-ти недель больному предстоит при ходьбе использовать ходунки или локтевые костыли, при этом с первых дней пациенту необходимо проявлять двигательную активность. При проведении одномоментного эндопротезирования двух коленных суставов срок применения костылей может увеличиваться до 3 месяцев. Большой вес пациента и развитие ряда осложнений также может быть показанием к продлению периода использования дополнительной опоры. При необходимости в переходном периоде после отказа от костылей пациент может использовать специальную трость.
Упражнения в рамках программы реабилитации после эндопротезирования коленного сустава должны выполняться медленно, в спокойном режиме. Помощь со стороны специалиста-реабилитолога для грамотного восстановления нужна пациенту в течение 3 месяцев.
Иногда пациентам оказывается необходима помощь психолога — при страхе самостоятельно ходить, делать необходимый комплекс упражнений.
Женщинам, перенесшим эндопротезирование, рекомендуется беременеть не ранее, чем через полгода-год после операции
