Гемартрозом называют кровоизлияние в сустав. Оно характерно для 70% случаев травматического повреждения колена. Гемартроз требует пункции сустава и промывания его полости. Затем проводится иммобилизация конечности и физиотерапия. Наличие гемартроза затрудняет диагностику внутрисуставных повреждений при помощи неинвазивных методик. Поэтому при серьезных травмах колена с кровоизлиянием нередко проводится диагностическая артроскопия в острый период травмы.
Причины
Причиной гемартроза колена всегда является повреждение кровеносных сосудов. В результате нарушения их целостности кровь вытекает внутрь сустава и скапливается в количествах, зависящих от калибра разорванных вен и артерий, а также особенностей системы коагуляции крови, качества оказанной первой помощи.
Механическое повреждение сосудов, как правило, обусловлено одним из двух факторов:
травма — спортивная, бытовая, профессиональная, криминальная, дорожно-транспортная и любая другая;
операция — иногда гемартроз возникает как осложнение артроскопии или открытой операции на суставе.
Существуют внутренние причины, увеличивающие вероятность гемартроза. У некоторых людей даже незначительная травма приводит к сильным кровоизлияниям. В первую очередь факторами риска являются нарушения в системе коагуляции крови. Причиной может быть врожденный дефицит факторов свертывания, приобретенные заболевания (например, цирроз печени), уменьшение количества тромбоцитов в крови (тромбоцитопеническая пурпура, сильное кровотечение в анамнезе, ДВС-синдром).
Основные виды травм, которые чаще всего приводят к гемартрозу:
повреждение менисков;
разрыв связок колена;
повреждение жировых тел;
внутрисуставные переломы костей.
К сильному повреждению с кровотечением может привести как прямая (удар в колено), так и непряма (подворот ноги) травма.
Симптомы
Гемартроз 1 степени диагностируют уже после того, как внутрь сустава попадает небольшое количество (до 15 мл) крови. Но в этом случае симптомы выражены слабо. Преобладает клиническая картина, связанная не с самим гемартрозом, а с травмой, которая к нему привела. У человека болит колено, однако чувство распирания внутри сустава отсутствует. При ходьбе больной хромает. Возможны блокады сустава или его нестабильность.
При гемартрозе 2 степени внутрь сустава изливается более 15 мл крови. В этом случае появляется клиническая симптоматика, связанная непосредственно с кровоизлиянием. Кожа по краям от надколенника выбухает, формируя в зоне его расположения углубление в виде «седла лошади». При объективном исследовании врач пальпирует коленный сустав и обнаруживает повышенную подвижность надколенника. При надавливании на него ощущается свободная жидкость внутри сустава.
При гемартрозе 3 степени внутрь колена изливается более 100 мл крови. У пациента возникает чувство распирания в суставе. Появляется симптом баллотирования. Он определяется объективно. Врач при распрямленной ноге пациента надавливает на надколенник, после чего тот погружается внутрь сустава. После того как доктор отпускает его, надколенник «всплывает». Он также может смещаться при легком ударе в бедро.
Пункция сустава
При значительном гемартрозе требуется проведение пункции сустава. Это инвазивная манипуляция, при которой внутрь колена вводится игла. С её помощью врач убирает кровь, которая накопилась внутри.
Подготовка
Данная манипуляция несет в себе риск инфицирования синовиальной оболочки. Поэтому она проводится при строжайшем соблюдении асептики и антисептики, в специально оборудованном для этого кабинете. Это должна быть чистая перевязочная или малая операционная. В этом же помещении не должны обслуживаться пациенты с ранами, которые заживают вторичным натяжением.
В помещении, где проводится пункция сустава при гемартрозе, обеззараживается всё: стены, мебель, воздух. Обязательно проводится обработка рук хирурга, как перед операцией.
В большинстве случаев процедура выполняется в положении пациента лёжа. Перед этим больной должен раздеться до нижнего белья. По возможности ему следует принять душ: это снизит риск занесения инфекции. Место, куда будет введена игла, следует побрить. Если у человека длинные волосы, желательно надеть косынку.
Выполнение процедуры
Врач-ортопед прощупывает сустав. Он определяет костные ориентиры, точки болезненности, места скопления крови. Кожа в месте введения иглы обрабатывается антисептиками. При этом врач отступает от этой зоны на 20 см. Для обработки используются йодистые препараты и 70% этиловый спирт. Он нужен не только для уничтожения бактерий, но и для удаления остатков йода. Это вещество может увеличивать реактивность сустава, повышая риск воспаления.
В процессе пункции сустава при гемартрозе доктор следует таким принципам:
Правило сдвига кожи. Доктор вводит иглу, а затем смещает пальцами кожу. Таким образом, дальнейшее введение осуществляется в сустав в месте, которое после окончания процедуры не будет сообщаться с поверхностью кожных покровов. Такая манипуляция снижает риск синовита. Кроме того, если врач вводит внутрь сустава какие-то препараты (местные анестетики, противовоспалительные средства), то они не вытекают обратно, потому что кожа возвращается в исходное положение и раневой канал имеет штыкообразную форму.
Принцип двух пальцев. Хотя игла, которая используется для пункции сустава, достаточно тонкая, внутри неё все же есть полость. Она заполняется кожей пациента. При дальнейшем продвижении эти кожные фрагменты попадают внутрь сустава и могут вызывать воспалительные реакции. Чтобы уменьшить риски, доктор стремится, чтобы внутрь иглы попало как можно меньше кожи. Для этого он непосредственно перед осуществлением прокола двумя пальцами разводит кожу в стороны. Её натяжение приводит к снижению толщины. Соответственно, в процессе введения иглы в неё попадает меньший объем тканей.
Метод клещевой фиксации. Используется нечасто. Единственной целью этой манипуляции является отвлечение внимания пациента от процедуры и улучшение её переносимости. Доктор сдавливает пальцами кожу в месте выполнения инъекции, поднимая мягкие ткани. В момент прохождения иглы человек может ощущать меньшую боль. Метод иногда используют у тучных пациентов, у которых увеличен объем мягких тканей.
Обезболивание
В процессе проведения пункции коленного сустава для устранения гемартроза используется инфильтрационная анестезия. Доктор вводит местный анестетик из того же шприца, которым он в дальнейшем будет отсасывать кровь из колена. По мере продвижения иглы лидокаин или другое местноанестезирующее средство постепенно выдавливается в мягкие ткани, обеспечивая уменьшение боли.
Основные принципы анестезии:
следует учитывать возможность занесения инфекции, поэтому соблюдение правил асептики и антисептики является обязательным;
кожа не может быть стерильной даже после обработки антисептиками, поэтому, чтобы не занести инфекцию с поверхности кожи внутрь сустава, врач выдавливает первую порцию анестетика сразу после прохождения кожи (таким образом, из иглы выталкиваются остатки кожных покровов с бактериями, но они попадают под кожу, а не внутрь сустава);
для анестезии у лиц со склонностью к аллергии лучше использовать лидокаин;
после забора анестетика из ампулы следует заменить иглу;
антисептики убивают бактерий не мгновенно, а в течение 1 минуты, поэтому врач вначале смазывает кожу йодом и спиртом, а затем набирает лекарство в шприц (в процессе этой манипуляции проходит время, достаточное для гибели большинства микроорганизмов на поверхности кожи в той зоне, через которую будет вводиться игла);
пункция колена может проводиться через разные точки, но по возможности её делают с наружной стороны, так как в этом случае больной испытывает менее выраженные болевые ощущения.
Врач вводит иглу внутрь сустава не более чем на 1-2 см, чтобы избежать травматизации хрящей или выхода иглы из суставной полости. Укол в хрящ не столько опасен, сколько болезненный для пациента. К тому же, он может закупорить иглу, делая откачивание крови через неё невозможным.
После выполнения пункции колена место прокола кожи смазывают спиртом. Затем его заклеивают салфеткой.
Осложнения
Некоторые пациенты боятся процедуры пункции коленного сустава. Они спрашивают у врача, можно ли обойтись без неё. Теоретически обойтись можно, однако при этом значительно повышается риск осложнений:
развитие хронического синовита;
острый гнойный артрит;
выпадение фибрина и формирование спаек внутри колена.
Поэтому при гемартрозе коленного сустава лечение обязательно начинается с удаления крови из колена. После этого конечность иммобилизируют гипсовой повязкой на срок от 10 дней.
Каждому пациенту с гемартрозом требуется тщательная диагностика. Потому что в большинстве случаев серьезная травма колена, которая сопровождается значительным кровотечением, сопровождается повреждением внутрисуставных структур: менисков, связок, хрящей, костей. Каждого пациента с такой травмой обследуют. Желательно проводить МРТ. Если технической возможности нет, делают УЗИ и рентген.
В трудных диагностических ситуациях проводят диагностическую артроскопию. В ходе этой процедуры внутрь колена вводят трубку с камерой и осматривают суставную полость изнутри. При помощи этой небольшой операции доктор может точно установить все последствия травмы колена.
Пункция коленного сустава — это диагностическая и терапевтическая процедура, которая заключается в прокалывании сустава через кожный покров. Во время оперативного вмешательства медицинский работник выполняет забор из сустава небольшого количества синовиальной жидкости для анализа, если присутствует необходимость, то в суставную полость вводят воду или же контрастное вещество.
Пунктирование коленного сустава отличается большей безопасностью по сравнению даже с такими операциями, как артроскопия (артроскопическое вмешательство более болезненно) и артротомия, так как технология выполнения этих процедур уже устаревает.
Показания
Показаниями к осуществлению операции в терапевтических целях считаются следующие факторы:
излияние крови в суставную полость колена в результате травмы;
наличие воспалительных заболеваний, при которых требуется выполнять ввод антибактериального препарата в полость сустава (бурсит);
необходимость ввода обезболивающих медикаментозных средств (во время вправления вывиха);
лечение деформирующейся формы артроза с помощью медикаментов;
фиброзные сращения, характеризующиеся необходимостью вводить кислород, чтобы восстановить подвижность.
Самостоятельно избавиться от этих патологий невозможно, поэтому и используют такой способ терапии, как пункция сустава колена.
Во время выполнения пунктирования происходит ускорение рассасывания гематомы и предотвращается распространение воспаления.
В некоторых ситуациях осуществление пункции это единственная возможность узнать точный диагноз. Для выполнения операции в целях диагностики выделяют такие показания:
необходимость выявления жидкости в полостях суставов;
подтверждение диагноза о травме мениска;
выявление причины развития воспалительного процесса и отёчности;
необходимость обнаружения в суставе «рисовых тел».
Противопоказания
Пунктирование сустава колена, как и остальные хирургические процедуры, обладает рядом противопоказаний:
болезни кроветворной системы, из-за которых наблюдаются проблемы со свёртываемостью крови;
инфекция, развивающаяся в месте прокола или рядом с ним;
травмирование кожных покровов в зоне внутрисуставного введения иглы.
Подготовка
Пунктирование сустава колена — это амбулаторная манипуляция, к которой не нужна особая подготовка. Не раз возникали ситуации, когда процедура проводилась в срочном порядке, поскольку времени на сдачу анализов просто нет. Если же операция несрочная, то у пациента могут брать анализы крови и урины. Также определяется качество свертываемости крови, и больного отправляют сделать рентген, компьютерную томографию или УЗИ.
Следующий этап подготовки к операции заключается в том, что доктор выясняет о наличии у больного аллергической реакции на анестетики. Существуют люди, у которых присутствует аллергия на стандартные обезболивающие препараты, но их вполне можно заменить другими средствами, по уровню качества не отличающимися от стандартных.
Как проводится
Техника проведения такой методики оперативного вмешательства, как пунктирование сустава колена, очень простая, что объясняется анатомическим строением и топографическим расположением колена. Топография сустава способствует облегчению процесса выполнения процедуры. Согласно анатомии, надколенник смещен немного вперед. Во время осуществления оперативного вмешательства больной принимает положение лёжа на спине, а под колени ему помещают мягкий валик.
Поэтапное выполнение операции включает в себя такие манипуляции:
Зона прокалывания обрабатывается антисептическим раствором из йода и спирта. Чтобы в ходе операции пациент не ощущал боли, место будущего прокола подвергается обезболиванию.
Если пункция выполняется для ввода кислорода, то используется тонкая игла с диаметром не более миллиметра. При необходимости делать отсасывание гноя, применяют иглу с размером в 2 миллиметра.
Для предотвращения инфицирования кожу в месте прокалывания сдвигают в сторону.
Игла продвигается медленно и довольно тяжело до достижения суставной сумки. После прокалывания сумки сустава иглу двигают не больше чем на 3 миллиметра, чтобы не допустить повреждения хряща.
Чтобы убрать жидкость, применяют специальный шприц. Завершив операцию, точку прокола подвергают дезинфекции, после чего выполняется накладывание стерильной повязки. Бандаж не снимается до полноценного восстановления сустава в условиях дома.
По ходу реабилитационного периода состояние больного контролируется лечащим врачом. При правильном выполнении операции и соблюдении всех требований по восстановлению повторной процедуры не потребуется, а положительный эффект не заставит себя ждать. Главное — не отступать от рекомендаций доктора, и тогда область прокола даже не будет распухать.
Во время реабилитации требуется регулярно ходить к доктору для проведения планового осмотра. После операции не остается шрамов, поэтому о пластике можно не задумываться.
Возможные осложнения
Изредка пунктирование коленного сочленения может осложниться присоединением инфекции. Развитие такого рода негативных последствий происходит из-за несоблюдения правил асептики. Может наблюдаться опухание области ввода иглы. Часто на протяжении нескольких часов после операции может быть повышена температура.
При проблемах со свёртываемостью крови возможно развитие сильных кровотечений, возникает гемартроз. В этом случае требуется снова посетить доктора.
Пунктирование коленного сустава проводится даже ребенку, поскольку в ходе процедуры ему не будет больно.
Если возникли различного рода осложнения, то могут выполнить пункцию коленного сустава повторно для устранения присутствующих проблем. Этот метод оперативного вмешательства можно проводить несколько раз.
Зачем делают пункцию колена?
Пункция — терапевтический метод, аналогичный хирургическому вмешательству. Мероприятие проводят для выявления и лечения суставных заболеваний. Как у любого другого метода, у пункции есть ряд показаний, ограничений и осложнений.
Устранить боль в суставах способна только грамотная терапия. Врачи используют консервативные и инновационные методы. На особом счету — пункция. Она часто проводится при дислокации недуга в колене. Данная манипуляция напоминает хирургическое вмешательство. Если в суставной полости скопилась кровь и образовалась гематома, нужно удалить лишнюю жидкость. Пункция незаменима и в процессе лечения: некоторые медикаменты вводят в сам сустав. Боль моментально ослабевает, спадает отек, временно восстанавливается функциональность конечности.
Пункция как способ диагностики заболевания
Ревматолог диагностирует суставное заболевание, используя разные методы. Но иногда информации оказывается недостаточно для постановки точного диагноза. На помощь приходит пункция. Она является дополнительным диагностическим методом. Ревматолог берет пробу жидкости из сустава для дальнейшего анализа.
К пункции прибегают при подготовке к рентгенографии и пневмографии. В первом случае в полость вводят контрастное вещество, во втором — кислород.
Лечебная манипуляция помогает выяснить следующие моменты:
Характер внутрисуставной жидкости. Кровяные сгустки свидетельствуют о воспалении, появлении спаек, деформации хряща. Это следствия заращения и малоподвижности колена. Гной, экссудат снижают эффективность терапии, повышают риск осложнений. Анализ жидкости позволяет диагностировать заболевание, определить возбудителя гнойной инфекции, составить грамотную терапию.
Наличие «суставных мышей», «рисовых тел». Так называются образования в суставе, появляющиеся из-за выпадения белка. Фибрин собирается в комки. Обычно это происходит после травм. «Рисовые тела» провоцируют боль, нарушают функциональность сустава.
Пункция как терапевтический метод
Суставные болезни лечат медикаментами, физиотерапией. Если эффективность методов мала, врачи назначают пункцию. Ряд патологий требует введения лекарства в полость сустава, потому что мази и таблетки не приводят к желаемому результату. Пункцию применяют:
При травме — для выведения посторонней жидкости;
При деформирующем артрозе — для инъекций кортикостероидов и лекарств, восстанавливающих хрящевую ткань;
При нагноениях и воспалениях — для введения антибиотиков;
При вправлении колена — для анестезии пораженного участка;
Для ликвидации синовиальной жидкости из Бейкеровской кисты;
При наличии внутрисуставных спаек — для попадания внутрь сустава воздуха.
Запреты на пункцию
Медицинская манипуляция имеет ряд противопоказаний:
Псориаз;
Патологические изменения эндокринной системы;
Плохая свертываемость крови;
Повреждения кожного покрова.
Особенности проведения процедуры
Когда игла попадает в суставную полость, повышается риск занесения инфекции. Врачи проводят процедуру в операционной палате, в полной стерильности, с применением асептиков, антисептиков. Пациент ложится на спинку, под коленом находится валик — это гарантия расслабления сустава. После обработки участка прокола антисептиком проводят местную анестезию. Перед инъекцией кожу смещают чуть в сторону, по завершении процедуры возвращают в исходную позицию. Участок прокола еще раз обеззараживают, чтоб избежать инфицирования. Если врач удалял кровь, он накладывает давящую повязку.
Возможные последствия
Обычно процедура не влечет за собой осложнений. А вот введенный препарат или антисептик способен спровоцировать аллергию. Прием антигистаминных препаратов ликвидирует высыпания на коже, контактный дерматит. Чтоб избежать анафилактического шока, делают пробы. Во время процедуры может произойти инфицирование. Кожа в месте прокола меняет цвет. Если попасть в сосуд, появится гематома. Нельзя исключать деформацию хряща и синовиальной оболочки. Чем больше проникновений в один и тот же сустав, тем выше риск осложнений.
