Высокая распространенность остеоартроза (ОА) и связанные с этим заболеванием проблемы инвалидизации чрезвычайно актуальны для России. Число пациентов с ОА составляет в нашей стране около 10-12% населения, примерно треть из них имеет ту или иную степень нетрудоспособности, в связи с чем своевременно начатое и эффективное лечение имеет большое социальное и экономическое значение.

      Вместе с тем лечение ОА затруднено из-за еще недостаточного арсенала лекарственных средств. Традиционно используемые нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) оказывают симптоматическое действие, уменьшая болевой синдром и проявления воспаления в суставах. Основным недостатком данных препаратов является наличие выраженных побочных реакций, особенно в отношении желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы; более того, некоторые из них отрицательно влияют на метаболизм суставного хряща. Применение препаратов, потенциально способных модифицировать обменные процессы в хряще, привлекает к себе внимание прежде всего из-за их безопасности при лечении ОА. Они характеризуются, с одной стороны, сопоставимым с НПВП действием на боль и функцию суставов, с другой — некоторыми хондропротективными свойствами и способностью повлиять на течение заболевания и его исход.

      На сегодняшний день наиболее изученными препаратами, обладающими как симптом-модифицирующими, так и структурно-модифицирующими свойствами, являются хондроитин сульфат (ХС) и глюкозамин (Г). Их эффективность в лечении ОА уже доказана рядом экспериментальных и клинических исследований, в которых проводилась оценка как симптоматического эффекта этих препаратов, так и рентгенологической прогрессии заболевания (динамики сужения суставной щели) на фоне их применения.

      Эффективность ХС и Г у пациентов с ОА продемонстрирована в нескольких многоцентровых двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях, в которых отмечено воздействие препаратов на болевой синдром, позволяющее уменьшить потребность в НПВП [1-3], а также стабилизирующее влияние их на ширину суставной щели [4-6]. Помимо этого, данной группе лекарственных средств свойственно наличие последействия, т.е. сохранения клинического эффекта в течение определенного времени после их отмены (до 4-х недель для Г [7] и до 3-х месяцев для ХС [2]), а также хорошая переносимость.

      При изучении механизмов действия ХС и Г было обнаружено, что они во многом совпадают: оба препарата способны повышать синтез протеогликанов и коллагена, уменьшать активность лейкоцитарной эластазы, коллагеназы и аггрекеназы, подавлять ИЛ-1-стимулированный синтез простагландинов фибробластами [8-12]. В то же время имеются некоторые принципиальные различия, касающиеся, в первую очередь, воздействия на субхондральную кость и синовиальную оболочку. Считается, что способность нормализовать костный обмен свойственна ХС, также как и возможность мобилизации фибрина, липидов и депозитов холестерина в синовии и субхондральных кровеностных сосудах, а также уменьшения апоптоза хондроцитов [13]. Данный факт послужил предпосылкой для создания комбинированных препаратов с целью потенцирования взаимодополняющего действия ХС и Г, а также реализации всего спектра механизмов их действия. Кроме того, некоторые исследователи полагают, что эффект обоих препаратов мог быть преувеличен из-за методологических ошибок, т.к. в ряде плацебо-контролируемых исследований последних лет не выявлено разницы между препаратом и плацебо по влиянию на боль, скованность и функциональную недостаточность суставов [14].

      Сравнительно недавно стали появляться работы по сочетанному применению ХС и Г у больных с ОА. Предполагают, что их комбинация может оказывать более быстрый и выраженный эффект по сравнению с монотерапией, что подтверждено экспериментальными исследованиями [15]. Отличительной особенностью таких комбинированных препаратов является время наступления эффекта в среднем через 2-8 недель от начала лечения и сохранение его в течение 2-3 месяцев после завершения терапии.

      Эффективность комбинированной терапии продемонстрирована в ряде открытых исследований (оценивались препараты Хондро нова и Артра). Препарат Терафлекс тоже представляет собой комбинацию 2-х солей — хондроитин сульфата (400 мг) и глюкозамин гидрохлорида (500 мг) в одной капсуле. Открытое исследование данного препарата у больных с ОА было проведено в ГУ Институт ревматологии РАМН.

      Цель исследования: изучение клинической эффективности, переносимости, безопасности и длительности последействия препарата Терафлекс у пациентов с гон- и коксартрозом.

Материалы и методы

      Пациенты: исследование проведено у 50 амбулаторных больных (48 женщин и 2 мужчин) с ОА коленных (88%) или тазобедренных (12%) суставов. Диагноз удовлетворял диагностическим критериям ОА Американской коллегии ревматологов. Средний возраст больных, включенных в исследование, составил 61,3 года (от 45 до 70 лет), длительность заболевания — 8,2 года (40% больных имели давность болезни меньше 5 лет, 38% — 5-10 лет и 22% — больше 10 лет). Все больные имели II (82,2%) или III (17,8%) рентгенологическую стадию гон- или коксартроза по Kellgren-Lawrence, выраженный болевой синдром (интенсивность боли при ходьбе 40 мм и более по визуальной аналоговой шкале — ВАШ), принимали НПВП по меньшей мере 30 дней за последние 3 месяца. Критериями исключения являлись: интенсивность боли при ходьбе менее 40 мм по ВАШ, вторичный ОА, одновременное применение других хондропротекторов. Все пациенты подписали согласие на участие в исследовании.

      Дизайн: длительность исследования составила 6 месяцев. В течение 4-х месяцев больные получали Терафлекс (2 капсулы в сутки первые 3 недели, далее по 1 капсуле в сутки) и ибупрофен (по 400 мг 3 раза в сутки с возможностью последующего снижения дозы), и 2 месяца — наблюдались без лечения. 11 больным с 3-го месяца лечения доза Терафлекса была повышена до 2 капсул в сутки.

      Оценка эффективности и переносимости проводилась по специально разработанной тематической карте. Клиническое обследование больных осуществлялось в начале исследования, на 60, 120-й дни лечения и 180-й день (оценка последействия препарата после его отмены). Эффективность Терафлекса оценивалась по общепринятым критериям оценки препаратов для лечения ОА: индексу WOMAC (оценка по ВАШ болевого синдрома, утренней скованности и функциональной недостаточности), потребности в НПВП, оценке эффективности лечения врачом и больным. Статистический анализ проведен с использованием общепринятых статистических методик.

Результаты

      Полный 6-месячный курс лечения завершили 47 пациентов. У двух больных, выбывших из исследования, были диагностированы опухолевые процессы: у 1 женщины (63 лет) в молочной железе и у 1 мужчины (75 лет) в легких (больные получали Терафлекс в течение 1,5 месяцев, развитие опухолевых процессов, по мнению исследователей, не связано с изучаемым препаратом). Третья больная выбыла из-за развития гастралгий и метеоризма на фоне приема Терафлекса.

      Анализ результатов показал достоверное снижение функционального индекса WOMAC у больных через 4 месяца от начала терапии. После отмены препарата (в течение 2-х месяцев) улучшение сохранялось по всем составляющим индекса WOMAC, и хотя отмечалось небольшое нарастание их значений, ни один из показателей не вернулся к исходному уровню, различия сохраняли статистическую достоверность по сравнению с исходными данными. Динамика индекса WOMAC на фоне терапии Терафлексом и в период наблюдения представлена в таблице 1.

      Уменьшение болевого синдрома, скованности и функциональной недостаточности относительно первоначальных величин составило через 4 месяца терапии Терафлексом 36,7%, 41,6% и 24,4% соответственно. На этом фоне у 26 пациентов удалось снизить дозу ибупрофена с 1200 до 800 мг в день, а у 3 пациентов — отменить препарат.

      Общая эффективность 4-месячной терапии Терафлексом в большинстве случаев была оценена как улучшение, в течение 2-х месяцев наблюдения без терапии у 14,8% больных отмечалось ухудшение состояния (табл. 2).

      При анализе результатов терапии у пациентов, принимающих 1 (n=36) и 2 (n=11) капсулы Терафлекса в сутки, достоверных различий в степени уменьшения болевого синдрома, скованности и функциональной недостаточности отмечено не было. Однако анализ выраженности последействия препарата выявил существенные различия между этими группами. Среди 36 больных, принимающих 1 капсулу Терафлекса на протяжении всего периода лечения, улучшение состояния в течение 2 месяцев наблюдения отметили только 44,4% больных. У 55,5% больных отмечалось отсутствие эффекта, из них у 11,1% произошло ухудшение — усиление болей в суставах. У 11 больных, у которых доза препарата была повышена до 2-х капсул в сутки, эффект терапии в период наблюдения сохранялся.

Переносимость Терафлекса была хорошей, наблюдаемые нежелательные явления в основном были связаны с сочетанным приемом ибупрофена.

Заключение

      Таким образом, Терафлекс является эффективным препаратом для лечения ОА крупных суставов. В настоящем исследовании подтверждено его симптом-модифицирующее действие: препарат эффективно уменьшает боль, сохраняет и улучшает функцию суставов, позволяет снизить дозу применяемых НПВП. Кроме того, Терафлекс обладает хорошей переносимостью и безопасностью. Вместе с тем для получения стойкого и выраженного эффекта необходимо, по-видимому, проводить терапию в постоянной дозе 2 капсулы в сутки.

      Для подтверждения структурно-модифицирующих свойств комбинированной терапии необходимо проведение дальнейших длительных исследований с оценкой «конечных точек» замедления прогрессирования, т.е. изменения ширины суставной щели на рентгенограммах и объема суставного хряща на МРТ, а также определением концентрации матриксных белков в сыворотке крови и синовиальной жидкости.