Введение

Артроз плечевого сустава (глено-гумеральный остеоартроз, GHOA - Glenohumeral Osteoarthritis) - это дегенеративное заболевание суставного хряща, влекущее прогрессирующее снижение подвижности, боль и функциональные ограничения плечевого сегмента. Несмотря на то, что плечевой сустав реже поражается по сравнению с тазобедренным или коленным, его дисфункция существенно снижает качество жизни. (PMC)

Цель этого обзора - объединить современный научный опыт и клинические подходы к диагностике, лечению (медикаментозному, инъекционному, физио- и приборному) артроза плечевого сустава, а также указать перспективы и ограничения.

Эпидемиология и патогенез

• Частота поражения плечевого сустава возрастает с возрастом: по данным аутопсийных и рентгенологических исследований, у лиц старше 60 лет изменения, характерные для остеоартроза, могут встречаться до ~30 % случаев. (PMC)
• ГНОА (glenohumeral osteoarthritis) часто развивается вторично к предшествующим травмам, перегрузкам, нестабильности сустава или ассоциирован с дегенерацией ротаторной манжеты. (PMC)
• Патогенез включает: постепенное истончение и фибрилляцию суставного хряща, образование остеофитов, субхондральную склерозу, сужение суставной щели, а также воспалительные процессы в синовиальной оболочке. (PMC)
• Биомеханически, дегенеративные изменения приводят к снижению гладкости скольжения, увеличению трения, микроповреждениям подлежащей кости и дальнейшему прогрессированию дегенерации. (BioMed Central)

Обращайтесь к нам

Точный диагноз Точный диагноз и правильный план лечения, подобранный специально для вас

Профессиональное оборудование Современное оборудование - залог качества и точности диагностики

Опытные специалисты Консультация у опытных специалистов в удобное для вас время

Авторская методика При необходимости, лечение по авторской методике, которое устраняет причину, а не приглушает симптомы

Все в одном месте Консультация и УЗИ в одном месте без хождения по разным кабинетам

Клиника и диагностика

Основные клинические проявления артроза плеча:

• Боль в суставной области, усиливающаяся при движении, особенно при подъёме руки, вращении или тяжёлой нагрузке. (Медицина Хопкинса)
• Скованность, снижение диапазона движений, особенно при ротации и отведении. (PMC)
• Крепитация - ощущение «хруста», щелчков или шлифования внутри сустава. (Медицина Хопкинса)
• Иногда - чувство «заклинивания», особенно при попытке повернуть плечо в крайние положения. (PMC)
• Ощущение утомляемости мышцы плечевого пояса, снижение силы.

Клинические симптомы часто развиваются постепенно, на ранних стадиях - умеренные, а с прогрессом болезни - более выраженные ограничения и болевой синдром.

• Анамнез и физикальное обследование. При осмотре обращают внимание на болезненность при пассивных и активных движениях, ограничение диапазона движений, наличие мышечных атрофий и сопутствующих патологий. (ScienceDirect)
• Рентгенография. Основной и обязательный метод: снимки в проекциях AP (Grashey) и латеральной (аксиллярной) проекциях дают представление о сужении суставной щели, субхондральном склерозе, кистах, остеофитах. (orthobullets.com)
• КТ / МРТ. При неясных случаях, подозрении на сопутствующие мягкотканные изменения применим МРТ. КТ позволяет более детально визуализировать костные изменения. (aaos.org)
• Ультразвуковое исследование. Вспомогательно может оценивать состояние мягких тканей, синовита и наличие свободных тел.
• Оценка функции и шкал качества жизни. Используются стандартизированные шкалы (например, VAS - визуальная аналоговая шкала боли, функциональные индексы).
• Лабораторные тесты. В типичном случае анализ крови (воспалительные маркеры) не дают специфики, но могут исключить патологии воспалительного характера.

Клинико-радиологическая корреляция обязательна: тяжесть изменений на рентгене не всегда коррелирует с интенсивностью симптомов.

Современные методы лечения

Цель лечения - облегчить боль, восстановить или сохранить функцию, замедлить прогрессирование патологии и отсрочить необходимость хирургического вмешательства.

Немедикаментозные меры и образ жизни

• Модификация нагрузок и повседневной активности. Избегание движений или действий, вызывающих выраженную боль; адаптация функций плеча. (AAFP)
• Лед / тепло / отдых. При обострении можно применять холодовые компрессы, а затем тепло для улучшения трофики тканей. (AAFP)
• Физиотерапия и лечебная гимнастика. Программа упражнений для увеличения подвижности, растяжения, укрепления мышц плечевого пояса и лопаточной области. (PMC)
• Физические методики (УВЧ, электростимуляция, ультразвук и др.). Часто входят в комплекс консервативного лечения. (aaos.org)

Согласно руководству APTA, физическая терапия может быть полезной, однако качество доказательств считается недостаточным, и нет однозначных данных, что один метод лучше другого при GHOA. (OUP Academic)

Обзор “Non-operative management of shoulder osteoarthritis” подчёркивает, что консервативное лечение может эффективно снижать боли и улучшать функции при лёгких и умеренных стадиях. (ScienceDirect)

Медикаментозная терапия

• НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты). Применяются для уменьшения боли и воспаления - ибупрофен, напроксен и др. Эти препараты являются стандартной частью симптоматического лечения. (AAFP)
• Парацетамол (ацетаминофен). Может использоваться как первый шаг при умеренной боли. (AAFP)
• Анальгетики / адъювантные средства. В зависимости от болевого синдрома могут быть добавлены слабые опиоиды или другие анальгетики, но с осторожностью.
• Супплементы / нутрицевтики / Хондропротекторы. На сегодняшний день убедительных доказательств их эффективности при артрозе плечевого сустава нет в высококачественных рандомизированных исследованиях.

• Наиболее широко используемый метод инъекционной терапии. Но эффективность ограничена - краткосрочное облегчение боли, без устойчивого влияния на структуру сустава. (PMC)
• В обзоре “Glenohumeral Joint Injections: A Review” отмечается, что литературных данных ограничено и неоднозначно подтверждают пользу кортикостероидов при артрите плеча. (PMC)
• Некоторые авторы рекомендуют осторожность при частом использовании, из-за риска повреждения хряща. (ScienceDirect)

Гиалуроновая кислота (ГУ)

• Применяется как "смазывающее" вещество, с потенциальным эффектом защиты хряща и улучшения скольжения. (SpringerLink)
• Однако клинические данные в плечевом суставе менее убедительны, чем в колене или тазобедренном суставе. (SpringerLink)

PRP (плазма, обогащённая тромбоцитами)

• В нескольких исследованиях PRP показала уменьшение боли и улучшение функции плеча (6 недель, 3 и 6 месяцев) при сравнении с контролями. (ScienceDirect)
• Тем не менее необходимы более крупные рандомизированные исследования для долгосрочной оценки. (ScienceDirect)

Мезенхимальные стволовые клетки (MSC) / клеточная терапия / BMAC

• Первичные исследования показывают благоприятные эффекты: снижение боли, улучшение функций, возможно влияние на хрящевую среду. (PMC)
• Так, в пилотном RCT сравнении BMAC и кортикостероидов BMAC продемонстрировал лучшие пациент-отчётные исходы за год наблюдения. (PMC)
• Однако доказательная база всё ещё ограничена, и многое остаётся экспериментальным. (SpringerLink)

Перспективные методы

• В обзоре “The Current Status and Future Prospects of Intra-articular …” обсуждаются методы воздействия (SVF, генные подходы, стволовые клетки) и их потенциал. (SpringerLink)
• Устойчивые, биосовместимые инъекционные гели, регулирующие металлопротеиназы (MMP), также проектируются (например, инновационные HA-гели с ингибицией MMP). (arXiv)

Приборные и физиотерапевтические методы

• Магнитотерапия. Данные ограничены и противоречивы. В исследованиях на плечевых синдромах магнитотерапия не показала надёжного дополнительного эффекта по сравнению с базовой физиотерапией. (Brieflands)
• Также нет убедительных данных для её применения конкретно при артрозе плечевого сустава.
• Другие методы: лазеротерапия, электростимуляция, ультразвук, ударно-волновая терапия - часто входят в состав комплексной физиотерапии. Их выбор зависит от клинической практики и локальных протоколов. (ResearchGate)
• При этом приоритет отдаётся индивидуализации схемы с учётом стадии заболевания и общего состояния пациента.

Хирургические вмешательства

Когда консервативное лечение оказывается неэффективным, рассматриваются хирургические опции:

• Артроскопическая декомпрессия / субакромиальная декомпрессия / частичная артроскопическая санация (synovectomy, удаление свободных тел). Применима у пациентов с ранней стадией болезни и преимущественно болевым компонентом. (PMC)
• Объемные операции - артропластика (эндопротезирование). Полное или частичное замещение суставных поверхностей. Это наиболее радикальная и эффективная мера при выраженной деструкции и функциональной недостаточности. (PMC)
• Выбор метода зависит от степени повреждения, сопутствующих заболеваний мягких тканей, возраста пациента и уровня его активности.
• В более редких случаях - операции остеотомии, укорочение головки и др., но они применимы редко.

В обзоре оптимального управления глено-гумеральным остеоартрозом отмечается, что хирургические методы часто остаются «последним шагом», когда все консервативные и инъекционные методы исчерпаны. (PMC)

Практические рекомендации и алгоритмы

Ниже - пример общего алгоритма управления пациентом с подозрением на артроз плечевого сустава:

1. Оценка и диагностика. Анамнез, физикальный осмотр, базовые рентгенограммы.
2. Начало консервативной терапии:
   • модификация нагрузок, профилактика перегрузок;
   • базовая физиотерапия / ЛФК;
   • назначение НПВП / анальгетиков при необходимости.
3. Оценка ответа на лечение (обычно через 6-12 недель):
   • если улучшение - продолжать и корректировать терапию;
   • если симптомы сохраняются - рассмотреть инъекционную терапию.
4. Инъекционные вмешательства: кортикостероиды, при показаниях - PRP, MSC / BMAC, ГК.
5. Параллельно - усиление физических методов, адаптация плана ЛФК, использование вспомогательных приборов.
6. Переоценка состояния через 3-6 месяцев:
   • при выраженной симптоматике и ухудшении функций - консультация ортопеда;
   • оценка возможности хирургического вмешательства.
7. Хирургическое лечение при резистентности к консервативной терапии.

Клинические рекомендации

Клинические рекомендации основаны на данных AAOS (2020), APTA (2022), EULAR (2019) и Минздрава РФ (приказ №29н, 2021) по остеоартрозу.

• Уменьшить боль и воспаление.
• Сохранить или восстановить подвижность и функциональность сустава.
• Замедлить дегенеративные процессы хряща.
• Предотвратить инвалидизацию.

Общие принципы лечения

Ограничения, пробелы и перспективы

• Многие исследования, особенно в плечевом суставе, небольшого объёма, с коротким сроком наблюдения.
• Недостаток крупных рандомизированных контролируемых испытаний (RCT) для PRP, MSC, ГК именно в плечевом суставе.
• Часто комбинированные протоколы лечения затрудняют выделение эффекта конкретного метода.
• В отношении магнитотерапии и других физиотерапевтических методов доказательная база низкая или противоречивая.
• Перспективны направления - генная терапия, усовершенствованные инъекционные гели с управляемым высвобождением, изучение факторов ремоделирования хряща, адаптация методов индивидуальной медицины. (Healthline)

Необходимы крупные проспективные исследования с долгим сроком наблюдения, стандартизированными исходными точками и строгим контролем.

Сравнение препаратов в лечении артроза в таблице

Глоссарий (краткие определения)

• Артроз / остеоартроз (ОА): дегенеративное заболевание суставов, характеризующееся разрушением хряща и изменениями субхондральной кости.
• Glenohumeral Osteoarthritis (GHOA): артроз глено-гумерального (плечевого) сустава.
• Гиалуроновая кислота (ГУ): вязкое вещество, входящее в состав синовиальной жидкости; используется в инъекциях как смазка и амортизатор.
• PRP: плазма, обогащённая тромбоцитами, содержащая факторы роста.
• MSC: мезенхимальные стволовые клетки, потенциально способные к регенерации тканей.
• BMAC: костно-мозговой аспират, концентрат, содержащий стволовые и проклеточные клетки.
• Кортикостероиды: сильнодействующие противовоспалительные препараты, применяемые локально или системно.
• Крепитация: ощущение хруста, щелчков или трения в суставе при движении.
• Синовит: воспаление синовиальной оболочки сустава.
• Остеофиты: костные выросты на краях суставных поверхностей.
• Субхондральная кость: кость, расположенная сразу под хрящевой тканью.

Список сокращений