Введение

Артроз кистей и пальцев рук (hand osteoarthritis, HOA) — хроническое дегенеративно-дегенеративно-воспалительное заболевание мелких суставов кисти (межфаланговых, пястно-фаланговых, пястно-запястных, базисно-сустав большого пальца). Возрастает с возрастом и чаще встречается у женщин после 50 лет.
Распространённость HOA возрастает: число случаев hand OA в мире с 1990 по 2019 год выросло почти на 82 %.
Заболевание приводит к боли, утрате функции захвата, деформации пальцев, снижению качества жизни.

Цель обзора — объединить современные данные о патогенезе, клинической картине, диагностике, консервативных и хирургических методах лечения, а также предложить практические рекомендации для врача и пациента.

1. Эпидемиология, факторы риска, патогенез

Эпидемиология и факторы риска

• HOA — широко распространённое заболевание: в возрастной группе 40–84 лет распространённость симптоматического HOA составляет около 15,9 % у женщин и 8,2 % у мужчин.
• В продольных исследованиях отмечается, что за 10 лет у 25–29 % пациентов усиливается боль, а у 23–59 % — ухудшается функция кисти.
• В России данные показывают, что после 65 лет практически все люди имеют хотя бы один поражённый сустав кисти по рентгену: 98,5 % мужчин и 96,8 % женщин.
• Факторы риска: возраст, женский пол, генетическая предрасположенность, ожирение, дефицит гормонов, микротравмы, длительное монотонное использование руки.

Патогенез и механизмы

• В основе лежит разрушение суставного хряща, изменения субхондральной кости и ремоделирование суставных поверхностей, а также участие воспалительных и иммунных механизмов.
• При HOA активируется низкоуровневое воспаление, синовиальный компонент, выработка цитокинов, матриксных металлопротеиназ (MMP), дисбаланс между антикатаболическими и катаболическими процессами.
• С течением времени возможно формирование остеофитов, костных эрозий (особенно при эрозивной форме), дегенерация фиброзно-синовиальной ткани.

2. Клиника и диагностика

Симптомы

• Боль в суставах кисти при движении, особенно при захвате, вращении, мелкой моторике.
• Скованность, особенно утром или после покоя (продолжительностью несколько минут).
• Ограничение объёма движений (сгибание/разгибание, отведение/приведение пальцев).
• Крепитация (ощущение щелчков, трения).
• Уплощение и деформация суставов — узелки Гебердена (DIP-суставы), Бушара (PIP-суставы), базисно-пястного сустава большого пальца (rhizarthrosis).
• Снижение силы захвата, затруднение бытовых действий (открывание банок, застёжек).
• В некоторых случаях — периоды обострения с выраженным воспалением (отёк, местное тепло).

Диагностика

• Анамнез и осмотр. Уточняют начало, характер боли, задействованные суставы, соматические и профессиональные факторы.
• Рентгенография кисти (прямые и косые проекции): позволяет выявить сужение суставной щели, остеофиты, склероз, эрозии, кистозные изменения.
• Ультразвуковое исследование (УЗИ). Для оценки синовита, гиперемии, утолщения синовиальной оболочки и наличия жидкости.
• МРТ, если нужно изучить мягкие ткани, костные изменения глубоко, или планируется хирургическое вмешательство.
• Функциональные тесты и шкалы. Например, индекс FIHOA (Functional Index for Hand Osteoarthritis), оценка силы захвата, опросники боли и качества жизни.
• Лабораторные тесты. Общий анализ крови, CRP, фактор ревматизма — для исключения воспалительных артритов (ревматоидный артрит, псориатический и др.).

3. Методы лечения

В лечении HOA используются консервативные и хирургические подходы. Большинство рекомендаций ориентированы на облегчение симптомов, сохранение функции и снижение прогрессирования.

Немедикаментозные методы

• Упражнения и терапевтическая гимнастика. Активные движения, упражнения на растяжение и укрепление мелких мышц кисти. Упражнения часто рекомендованы как обязательный элемент лечения.
• Ортезы и шины (splints, splinting). Особенно базально-пястной сустав большого пальца (1st CMC), а также кольца-шины на PIP или DIP суставы, чтобы разгрузить сустав в период обострения.
• Тепловые / холодные процедуры. Тепло помогает уменьшить скованность, холод — при выраженном болевом синдроме и отёке.
• Пациентское обучение и самоуправление (self-management). Обучение адаптивным стратегиям, изменению привычек, защите суставов, использование вспомогательных устройств.
• Адаптация деятельности, снижение нагрузок. Использование инструментов с крупными ручками, избегание длительных повторяющихся движений.
• Массаж, парафиновые ванны, электростимуляция. Часто применяются как вспомогательные методы.

Фармакотерапия

• Топические (местные) НПВП (гели, кремы). EULAR и ACR/AF рекомендуют начать лечение именно с топических НПВП при необходимости обезболивания кисти.
• Системные НПВП. При умеренной и выраженной боли — ибупрофен, напроксен и др. ACR/AF 2019 рекомендуют их как основу медикаментозной терапии OA (в том числе кистей) при отсутствии противопоказаний.
• Парацетамол (ацетаминофен). Может использоваться при лёгкой боли или при противопоказаниях к НПВП.
• Хондроитин сульфат. В ACR/AF 2019 данный препарат указан как условно рекомендуемый для HOA. В одном RCT (162 пациента) за 6 месяцев наблюдалось снижение боли и улучшение функционального индекса FIHOA.
• Глюкозамин. В рекомендациях ACR/AF 2019 он рекомендован против применения в OA (включая кисти) из-за слабой доказательной базы.
• Кортикостероидные инъекции (внутрисуставные). Умеренно рекомендованы ACR/AF — особенно для болезненных межфаланговых и базисных суставов, но эффект, как правило, краткосрочный.
• Гиалуроновая кислота (HA) — инъекции. В рекомендациях ACR/AF 2019 инъекции ГКС допустимы, а применение гиалуроновой кислоты условно не рекомендовано для кистей.
• Другие агенты / экспериментальные методы. В современных обзорах рассматриваются антицитокиновые стратегии, таргетные ингибиторы, биологические агенты, а также терапевтические вмешательства, направленные на модуляцию воспаления суставов кисти. Например, в обзоре “Inflammation as a Treatment Target in Hand Osteoarthritis” подчёркивается роль воспаления в HOA и потенциальные терапевтические мишени.

Хирургические методы

Применяются в случаях резистентности к консервативному лечению, выраженной деформации, болевого синдрома и значительной функциональной утраты:

• Артродез (снятие движения, сросшийся сустав). Особенно при тяжелых симптомах в DIP суставах.
• Силиконовые импланты, протезы суставов кисти. Для сохранения движения в MCP суставах.
• Санация, резекция остеофитов, пластика связок. При локальных изменениях и деформации.

4. Клинические рекомендации и алгоритм подхода

Ниже — ориентиры, основанные на EULAR (2018), ACR/AF (2019) и систематических обзорах:

1. Начать с немедикаментозных методов (упражнения, шины, адаптация деятельности, тепло/холод, обучение).
2. При наличии боли применять топические НПВП (первый выбор).
3. Если боли выражены и не купируются — добавить системные НПВП (при отсутствии противопоказаний).
4. При неэффективности — рассмотреть инъекции кортикостероидов в болезненные поражённые суставы.
5. При продолжающейся симптоматике — оценка хирургических опций для поражённых суставов.
6. Использовать самоуправление, адаптивные стратегии, контроль сопутствующих состояний (например, сахарный диабет, ожирение).
7. Периодическая переоценка состояния, контроль функции, корректировка терапии.

5. Ограничения, проблемы и перспективы

• Большинство исследований HOA небольшие по размеру и краткосрочные, что затрудняет долгосрочные выводы.
• Многие методы комбинируются, что мешает выделению вклада каждого в эффект.
• Методические проблемы: различные протоколы, неоднородность популяций, недостаточная стандартизация вмешательств.
• Перспективы: таргетные препараты против воспаления, ингибиторы MMP, генные и клеточные терапии, биомаркеры для прогнозирования ответа, персонализированные подходы.

6. Глоссарий (краткие определения)

• HOA (Hand Osteoarthritis): артроз кисти — дегенеративное поражение мелких суставов кистей.
• DIP, PIP, MCP: межфаланговые суставы (distal, proximal), пястно-фаланговые суставы.
• CMC (Carpometacarpal): пястно-запястной сустав (например, у основания большого пальца).
• FIHOA: Functional Index for Hand Osteoarthritis — индекс оценки функции кисти при HOA.
• Остеофит: костный выступ на краях суставной поверхности.
• Арторозивная форма: форма HOA с выраженным воспалительным компонентом и эрозиями.
• Артродез: хирургическая операция по сращению сустава с целью устранения боли, но утраты движения.

7. Список сокращений