Введение

Гонартроз, также известный как артроз коленного сустава, остеоартроз или остеоартрит, представляет собой распространенное заболевание, статистика которого показывает значительные вариации в его распространенности среди взрослого населения. По данным эпидемиологических исследований, встречаемость артроза коленного сустава колеблется в широком диапазоне: от 2,0% до 42,4% при учете только клинических симптомов, от 16,3% до 33,0% – по рентгенологическим данным и от 1,5% до 15,9% – при комбинированном анализе клинических и рентгенологических показателей.

Официальная статистика в Российской Федерации показывает, что с 2000 по 2010 год количество пациентов с диагнозом остеоартроз увеличилось в 2,5 раза. Несмотря на то, что с возрастом увеличивается как частота заболевания, так и его выраженность, большинство пациентов – люди младше 65 лет. Женщины сталкиваются с этим заболеванием в 1,2-1,7 раза чаще, чем мужчины. Продолжительный ход болезни, который может длиться несколько или десятки лет, может привести к инвалидности. Люди с деформирующим артрозом составляют примерно треть всех инвалидов, страдающих от нарушений суставов.

Наша статья подробно рассмотрит эту проблему, начиная с определения и заканчивая методами профилактики и лечения. Это руководство поможет вам распознать начальные симптомы заболевания и начать лечение как можно раньше.

Что такое гонартроз

Гонартроз, также известный как артроз коленного сустава, остеоартроз или остеоартрит, представляет собой разнообразную группу заболеваний, которые имеют различные причины развития, но проявляют схожие биологические, морфологические и клинические признаки и характерные исходы. В основе этого состояния лежит поражение различных компонентов коленного сустава, таких как хрящ, субхондральная кость, мениски, синовиальная оболочка, связки, капсула и периартикулярные мышцы.

Подробнее

Этиология заболевания или состояния

Это заболевания имеет фундаментальную причину, связанную с дисбалансом между механической осевой нагрузкой на нижние конечности и способностью структурных элементов коленного сустава справляться с этой нагрузкой. Ткани, формирующие коленный сустав, могут быть подвержены генетическим изменениям или изменениям под воздействием различных неблагоприятных факторов, будь то внешние или внутренние.

Проведённые в последние десятилетия популяционные исследования позволили установить факторы, ассоциированные с развитием и прогрессированием гонартроза, среди которых выделяют следующие:

• Возраст

• Ожирение (при ИМТ> 30 риск раннего ОА увеличивается втрое)

• Изменение оси нижней конечности (в любой из трёх плоскостей) или дисплазия бедренно-надколенникового сочленения

• Уменьшение объёма и силы мышц нижней конечности

• Любое нарушение нормальной биомеханики сустава

• Травматическое повреждение хряща, связок и менисков, внутрисуставные переломы мыщелков бедренной и большеберцовой костей, а также надколенника

• Воспаление в синовиальной оболочке любой этиологии, включая гемартроз

• Полиморфизм отдельных генов (как структурных, так и регуляторных).

Одним из важных факторов в развитии гонартроза является ожирение. С одной стороны, оно приводит к механической перегрузке суставов, а с другой, жировая ткань сама по себе вырабатывает разнообразные биологически активные вещества, которые могут оказывать негативное воздействие на суставы. Например, адипокины, включая лептин, резистин и висфатин, могут способствовать деструкции хряща и усилить синтез воспалительных медиаторов, таких как ИЛ-1β, ИЛ-6, ФНО-α и других, в тканях сустава.

Классификация Н.С. Косинской (клинико-рентгенологическая)

I стадия - При рентгенографии выявляется небольшое сужение суставной щели в сравнении с здоровым суставом, а также легкий субхондральный остеосклероз. Клинически проявляется болями, которые возникают после или во время ходьбы, особенно при спуске и подъеме по лестнице. Боль может также возникнуть после долгого пребывания на ногах. Обычно ограничений в движении сустава нет.

II стадия - Рентгенологическое сужение суставной щели в 2-3 раза превышает норму, а субхондральный склероз становится более выраженным. На краях суставной щели и/или в зоне межмыщелкового возвышения появляются костные наросты (остеофиты). Клинически наблюдается умеренное болевое состояние, ограничение движений в суставе, снижение мышечной массы, хромота и небольшое передне-заднее искривление конечности.

III стадия - Клиническая картина характеризуется стойкими сгибательно-разгибательными контрактурами, интенсивной болью и хромотой, а также умеренной или выраженной вальгусной или варусной деформацией конечности. В суставе наблюдается нестабильность и атрофия мышц бедра и голени. Рентгенография показывает значительные деформации и склероз суставных поверхностей эпифизов с областями субхондрального некроза и локального остеопороза. Суставная щель практически отсутствует, а также присутствуют обширные костные наросты и свободные суставные тела.

Классификация Kellgren & Lawrence (рентгенологическая)

0 – отсутствие изменений

I – сомнительная: незначительные остеофиты;

II – минимальная: четко выраженные единичные остеофиты и минимальное сужение суставной щели;

III – умеренная: умеренное сужение суставной щели и множественные остеофиты;

IV – тяжелая: выраженное сужение суставной щели с субхондральным склерозом, грубые остеофиты.

Рекомендовано учитывать следующие особенности суставного синдрома при ОА:

• постепенное начало боли;
• боль в течение большинства дней предыдущего месяца;
• усиление боли при ходьбе;
• "стартовые боли", которые возникают после периодов покоя и проходят на фоне двигательной активности;
• ночная боль (чаще при более выраженных стадиях ОА и свидетельствует о присоединении воспалительного компонента);
• припухлость сустава (за счет небольшого выпота или утолщения синовиальной оболочки);
• утренняя скованность продолжительностью менее 30 мин;
• крепитация в суставе;
• ограничение движений в суставе;
• изменение походки.

Постепенно развиваются изменения в структуре конечностей, такие как варусные или вальгусные деформации коленных суставов. Характерными признаками остеоартрита (ОА) коленного сустава являются следующие проявления: возникновение боли при ходьбе, усиление боли к вечеру, улучшение после отдыха и "стартовые" боли. Эта боль может быть как общей природы, так и локализованной, сопровождаться умеренным отеком и легкой крепитацией. Она обычно уменьшается после периодов отдыха или небольших физических нагрузок, таких как занятия на велотренажере без сопротивления. Следует отметить, что на ранних стадиях болевой синдром может быть временным и уменьшаться самостоятельно. Тем не менее, величина боли в некоторых случаях может быть сопоставима с той, которая характерна для терминальных стадий заболевания. Ночные боли чаще возникают на более продвинутых стадиях ОА. Утренняя скованность сустава может наблюдаться после ночного отдыха и быстро устраняется при начале движений в течение нескольких минут. Длительная боль приводит к дисбалансу мышц и нарушению чувствительно-моторной функции, что приводит к атрофии мышц и вторичным функциональным нарушениям. Ухудшение чувства собственного положения сустава приводит к мышечной слабости и ощущению неустойчивости сустава. Из-за этого пациенты испытывают затруднения при выполнении приседаний, поддержке на коленях, подъеме и спуске по лестнице, а также при вставании из-за стола или кресла. По мере прогрессирования болезни происходит ограничение диапазона движений (контрактура), появляется крепитация, деформация сустава и его увеличение в размерах, а также периодические воспаления суставной сумки (синовиты).

Диагностика заболевания или состояния

Что касается диагностики этого состояния, медицинские показания и противопоказания к использованию различных методов включают:

1.Физикальное обследование

Выполнение ортопедического осмотра и оценка функции сустава: оценка общего состояния пациента, функции пораженных суставов, а также измерения его роста и массы тела.

Объективное обследование выявляет пальпаторную болезненность в проекции суставной щели, максимально выраженную в области пораженного отдела коленного сустава. При преимущественной локализации процесса в бедренно-надколенниковом сочленении болезненность может превалировать при пальпации и смещении надколенника. Постоянная ирритация периферической и центральной нервной системы является причиной формирования хронического болевого синдрома, характеризующегося механической аллодинией и гипералгезией. Далее по мере прогрессирования заболевания появляется фронтальная деформация конечности (варусная или вальгусная) и ограничение движений (контрактура): в начале сгибания, а затем и разгибания коленного сустава, выраженность которых уточняется во время осмотра. В дальнейшем деформация и контрактура принимают фиксированный характер. Кроме этого, при синовите коленного сустава положительным становится симптом баллотирования надколенника.

2. Инструментальные диагностические исследования

Рентгенография коленного сустава в 2-х проекциях как наиболее простой скрининговый метод обследования больных с ГА для оценки стадии развития заболевания и определения его этиологического типа.

Рентгенологические признаки ОА:

• сужение суставной щели;
• субхондральный склероз;
• остеофиты по краям суставных поверхностей и в местах прикрепления связок;
• кисты в эпифизах;
• изменение формы эпифизов.

Рентгенография коленного сустава выполняется в прямой (переднезадней) и боковой проекциях. Для дополнительной оценки бедренно-надколенникового сочленения используется аксиальная проекция надколенника в положении лежа на спине или функциональная рентгенография – аксиальная проекция стоя. При раннем гонартрозе, когда патологический процесс чаще всего локализован преимущественно в одном из отделов бедренно-большеберцового сочленения, снимки в положении лежа на спине малоинформативны. Выявить сужение суставной щели помогает выполнение рентгенографии стоя в задне-прямой проекции с осевой нагрузкой в положении сгибания 30-45 градусов (проекция Розенберга или Lyon-Schuss). Существенным ограничением рентгенографии является то, что возможна лишь косвенная оценка состояния суставного хряща – по сужению рентгенологической суставной щели, на высоту которой в бедренно-большеберцовом сочленении влияет и степень экструзии мениска к периферии. Для количественной оценки степени деформации рекомендована телерентгенография всей нижней конечности в положении пациента стоя, захватывающая область тазобедренного и голеностопного суставов ("золотой стандарт"). Как альтернатива телерентгенографии может применяться компьютерно-томографическая сканограмма всей нижней конечности.

3.Магнитно-резонансная томография суставов (один сустав) при гонартрозе

Подозрение на травматическое повреждение менисков, сухожилий, связок, мышц или развитие остеонекроза. Также магнитно-резонансная томография суставов (один сустав) или ультразвуковое исследование сустава могут использоваться для уточнения выраженности синовита и при подозрении на наличие/разрыв кисты Бейкера. При наличии клинических, но отсутствии рентгенологических признаков гонартроза, для выявления ранних этапов патологического процесса рекомендована магнитно-резонансная томография коленного сустава (один сустав), позволяющая определить начальные патологические изменения в суставном хряще (истончение, нарушение целостности, появление хрящевых и костно-хрящевых разрастаний), субхондральной кости (участки отека, кистовидной перестройки, остеонекроза) и менисках (дегенеративные изменения), а также синовиальной оболочке (гипертрофия, наличие избыточного содержания синовиальной жидкости), связках, сухожилиях и мышцах. Магнитно-резонансная томография суставов (один сустав) позволяет визуализировать все степени изменения хряща от отека до истончения, разволокнения и растрескивания, состояние субхондральной костной ткани, изменения в менисках, "хондрофиты", воспаление синовиальной оболочки и т.п. . Возможен расчет общего объема пораженного хряща и измененных участков субхондральной кости, а также оценка состояния связок коленного сустава.

4. Артроскопия коленного сустава

Наиболее информативный метод прямой визуализации хряща на всех суставных поверхностях, а также остальных внутрисуставных образований. В диагностических целях артроскопия может быть целесообразной при раннем гонартрозе, в отсутствии значимых рентгенологических признаков заболевания и ситуациях, когда невозможно провести магнитно-резонансную томографию суставов (один сустав), а данных ультразвукового исследования сустава недостаточно для установки точного диагноза. Оценка состояния хряща при артроскопии проводится с использованием критериев, предложенных International Cartilage Repaire Society (ICRS). Эрозия хряща до 50% его толщины (поверхностная – средняя зона) считается морфологической границей раннего гонартроза и своеобразной "точкой невозврата", так как при дальнейшем прогрессировании регенерация поврежденной коллагеновый структуры матрикса хряща уже невозможна, в то время как потеря протеогликанов обратима. При установке диагноза гонартроз можно пользоваться критериями Американской Коллегии Ревматологов (АКР).

Лечение

Существуют различные варианты лечения, в зависимости от степени выраженности симптомов и стадии развития гонартроза. Консервативное (неоперативное) лечение обычно рекомендуется в начальных стадиях заболевания (I-II стадия по классификации Н.С. Косинской и I-II стадия по классификации Kellgren & Lawrence). С другой стороны, хирургическое лечение рассматривается на более поздних стадиях (II-III стадия по классификации Н.С. Косинской и III-IV стадия по классификации Kellgren & Lawrence), иногда в сочетании с консервативной терапией.

В зависимости от степени развития заболевания, консервативное лечение рекомендуется на ранних стадиях (I-II стадия по Н.С. Косинской), в то время как хирургическое лечение рассматривается на более поздних стадиях (II-III стадия). Тем не менее, консервативная терапия может быть необходима и на поздних стадиях гонартроза, в дополнение к хирургическому вмешательству или в случаях, когда операция невозможна или пациент отказывается от нее.

Консервативное лечение включает немедикаментозные и фармакологические методы. Поскольку точные причины гонартроза остаются неясными, не существует этиотропной терапии для этого заболевания. Главной целью консервативного лечения является уменьшение боли, поддержание или восстановление подвижности коленного сустава и снижение воспаления, если оно присутствует.

Индивидуальный план лечения разрабатывается с учетом сопутствующих соматических заболеваний пациента, учитывая, какие методы немедикаментозного и фармакологического воздействия могут быть противопоказаны.

Консервативное лечение может включать следующие методы:

• Изменение уровня физической активности и разгрузка пораженного сустава, включая избегание долгой ходьбы, бега, прыжков и других динамических и статических нагрузок на колено. Ношение обуви с хорошей амортизацией также может быть рекомендовано. В некоторых случаях, в период обострения, дополнительная опора на трость или костыль может потребоваться.
• Лечебная физкультура направлена на укрепление мышц бедра и голени, что может значительно уменьшить болевые ощущения и улучшить функцию сустава в долгосрочной перспективе.
• Снижение веса у пациентов с избыточной массой тела может замедлить прогрессирование гонартроза, уменьшить болевые симптомы и улучшить функциональное состояние коленного сустава. Это может достигаться путем оптимизации рациона питания и увеличения физической активности.
• Ортезирование, в том числе короткие курсы в период обострения, может быть рекомендовано для разгрузки сустава и стабилизации движений.
• Физиотерапевтические процедуры, такие как лазеротерапия, электростимуляция нервов, ультразвуковое воздействие, магнитотерапия, криотерапия и др., могут применяться в комплексе лечения.

Конечно, план лечения всегда должен разрабатываться с участием врача, учитывая индивидуальные особенности пациента и характер заболевания.

Медикаментозная терапия. До настоящего времени не существует этиотропной фармакотерапии для гонартроза, поэтому медикаментозное лечение призвано облегчить симптомы этого заболевания. Для уменьшения боли в суставах рекомендуется назначение нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (НПВП) с учетом сопутствующих заболеваний у пациентов.

Для облегчения боли при остеоартрите (ОА) коленных суставов до начала приема пероральных НПВП рекомендуется использование трансдермальных (локальных) форм НПВП. Локальные НПВП обеспечивают значительное облегчение боли в коленных суставах, характеризуются хорошей переносимостью и практически не вызывают системных побочных эффектов, так как их концентрация в кровотоке составляет всего 5-15% от уровня при пероральном приеме. Пациентам с ОА рекомендуется непрерывное использование НПВП, чтобы достичь лучшего контроля над симптомами и уменьшить частоту рецидивов, вместо случайного приема по мере необходимости.

Внутрисуставные инъекции могут предоставить пациентам облегчение боли и улучшение функции сустава при наличии соответствующего показания. Внутрисуставные инъекции синовиальной жидкости на основе гиалуроната натрия могут давать положительный клинический эффект разной степени выраженности, и его продолжительность может варьировать в зависимости от конкретного медицинского изделия и характеристик пациента. Внутрисуставное введение глюкокортикоидов рекомендуется только при строгих показаниях и сопровождается высоким риском остеонекроза и деградации суставного хряща. Поэтому применение глюкокортикоидов возможно только в случаях, когда НПВП не достаточно эффективны для снижения синовита, и в таких случаях оно рекомендуется не чаще одного раза в три месяца. В любом случае, курсовое применение глюкокортикоидов при гонартрозе не рекомендуется.

Хирургическое лечение рекомендуется пациентам с деформирующим артрозом коленного сустава (гонартрозом) I-II стадии (по классификации Н.С. Косинской) и III-IV стадии (по классификации Kellgren & Lawrence) в случае неудовлетворительного эффекта комплексной консервативной терапии, когда болевой синдром не поддается контролю при помощи нефармакологических и фармакологических методов, или когда при первичной консультации у пациента выявляются выраженные дегенеративно-дистрофические изменения сустава, сопровождающиеся стойкими нарушениями функции.

Эндопротезирование коленного сустава

Хирургическое лечение в объеме эндопротезирования коленного сустава рекомендовано пациентам с первичным или вторичным ГА III стадии по классификации Н.С. Косинской, а также, в редких случаях, при неэффективности других вариантов лечения на более ранних стадиях заболевания. В зависимости от степени распространенности патологического процесса во время эндопротезирования могут замещаться один, два или все отделы коленного сустава. Операция эндопротезирования коленного сустава позволяет быстро купировать болевой синдром, восстановить биомеханику пораженного сустава и в короткие сроки осуществить бытовую и профессиональную реабилитацию пациента.

Заключение

Артроз коленного сустава – это серьезное заболевание, требующее к себе особого внимания и своевременного лечения. Понимание причин, стадий, методов профилактики является залогом успешной борьбы с данным состоянием. Важно своевременно обращаться к врачу для более ранней постановки диагноза и начала лечения. Забота о здоровье суставов является залогом сохранения активного образа жизни на долгие годы.

Тест на наличие артроза коленного сустава

Важно помнить, что только врач может поставить окончательный диагноз и подобрать соответствующую терапию.

Список источников:

1. Martel-Pelletier J., Barr A.J., Cicuttini F.M., Conaghan P.G., Cooper C., Goldring M.B., Goldring S.R., Jones G., Teichtahl A.J., Pelletier J.P. Osteoarthritis. Nat Rev Dis Primers. 2016 Oct 13; 2: 16072. doi: 10.1038/nrdp.2016.72. PubMed PMID: 27734845.

2. Spector T.D., Hart D.J., Byrne J., Harris P.A., Dacre J.E., Doyle D.V. Definition of osteoarthritis of the knee for epidemiological studies. Ann Rheum Dis 1993; 52: 790-4.

3. Madry H., Luyten F.P., Facchini A. (2012) Biological aspects of early osteoarthritis. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 30(3): 407-422.

4. Sun X, Zhen X, Hu X, Li Y, Gu S, Gu Y, Dong H. Osteoarthritis in the Middle-Aged and Elderly in China: Prevalence and Influencing Factors. Int J Environ Res Public Health. 2019 Nov 26; 16(23).

5. Vina ER, Kwoh CK. Epidemiology of osteoarthritis: literature update. Curr Opin Rheumatol. 2018 Mar; 30(2): 160-167.

6. Madry H., Kon E., Condello V., Peretti G.M., Steinwachs M., Seil R., Berruto M., Engebretsen L., Filardo G., Angele P. (2016) Early osteoarthritis of the knee. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 24: 1753-1762.