60 сек Артродез при артрозе: самое важное

1Введение

Артродез при артрозе — это хирургический метод лечения, при котором разрушенный и болезненный сустав намеренно обездвиживают. На первый взгляд идея кажется радикальной: пациент теряет движение в одном суставе. Но при терминальном артрозе движение уже часто не приносит пользы, а становится источником постоянной боли, нестабильности и потери опоры.

Поэтому артродез рассматривают не как «лечение хряща», а как способ убрать болезненное трение в суставе и сделать конечность более стабильной. Особенно важен этот подход для суставов, где сохранение опорности иногда важнее сохранения амплитуды: голеностоп, подтаранный сустав, суставы стопы, отдельные суставы кисти.

2Что такое артродез

Артродез — это операция сращения суставных поверхностей. Хирург удаляет остатки повреждённого хряща, подготавливает костные поверхности, выставляет сустав в функционально выгодное положение и фиксирует его винтами, пластинами, спицами, штифтами или внешним аппаратом. Затем кости постепенно срастаются, как при заживлении перелома.

Главное отличие артродеза от эндопротезирования: при эндопротезировании сустав заменяют искусственным и стараются сохранить движение, а при артродезе сустав фиксируют и делают ставку на стабильность.

3Кому может быть показан артродез при артрозе

Артродез рассматривают при выраженном артрозе, когда другие методы больше не дают достаточного результата. Но одного рентгеновского заключения «артроз 3–4 стадии» недостаточно: решение принимают по сочетанию боли, функции, оси конечности, состояния соседних суставов, возраста, активности, профессии и хирургических альтернатив.

• постоянная боль в суставе, мешающая ходьбе, работе или самообслуживанию;
• выраженное разрушение суставных поверхностей на рентгене или КТ;
• нестабильность, деформация или грубое нарушение опоры;
• неэффективность ЛФК, ортезов, обуви, НПВС, инъекций и других консервативных методов;
• невозможность или нежелательность эндопротезирования;
• неудачное предыдущее хирургическое лечение, в том числе после эндопротеза в отдельных ситуациях;
• посттравматический артроз, при котором сустав разрушен и деформирован.

4Какие суставы чаще фиксируют

5Артродез голеностопного сустава

Голеностопный сустав — одна из главных зон, где артродез сохраняет значение при артрозе. Причина в том, что артроз голеностопа часто развивается после переломов и повреждений связок, а пациенты могут быть относительно молодыми и активными. В таких случаях эндопротез голеностопа подходит не всем, а артродез может дать стабильную, опорную и менее болезненную стопу.

После артродеза голеностопа движение в самом голеностопном суставе исчезает, но часть адаптации берут на себя соседние суставы стопы. Поэтому до операции важно оценить подтаранный сустав, средний отдел стопы, ось конечности и походку.

6Артродез суставов стопы

В стопе есть много мелких суставов, и не каждый из них одинаково важен для амплитуды. Иногда фиксация болезненного сустава стопы переносится лучше, чем постоянная боль при каждом шаге. Поэтому артродез применяют при артрозе подтаранного сустава, среднего отдела стопы и первого плюснефалангового сустава.

• Подтаранный артродез: применяется при болезненном артрозе заднего отдела стопы, часто после переломов пяточной кости или деформаций.
• Артродез среднего отдела стопы: помогает при боли в области подъёма стопы, артрозе плюсне-предплюсневых суставов и нарушении опоры.
• Артродез первого плюснефалангового сустава: используется при выраженном hallux rigidus, когда большой палец болезненно ограничен и мешает ходьбе.
• Тройной артродез: более объёмная операция, при которой фиксируют несколько суставов заднего отдела стопы; показания должны быть особенно строгими.

7Артродез кисти, запястья и пальцев

В кисти артродез применяют, когда нужно убрать боль и восстановить стабильность, особенно если сохранение движения уже невозможно или оно не даёт функциональной пользы. Пример — тяжёлый артроз запястья, болезненный артроз межфаланговых суставов, нестабильность после травм.

Для кисти особенно важен баланс: иногда лучше сохранить часть движения, а иногда стабильный безболезненный палец функционально полезнее, чем подвижный, но болезненный и деформированный.

8Артродез коленного, плечевого и локтевого суставов

В крупных суставах артродез применяют гораздо реже, потому что потеря движения сильно влияет на жизнь. Например, фиксация колена затрудняет сидение, подъём по лестнице, посадку в автомобиль, обувание и многие бытовые действия. Поэтому при тяжёлом артрозе коленного и тазобедренного суставов чаще рассматривают эндопротезирование.

Артродез крупных суставов обычно относится к спасательным операциям:

• хроническая инфекция после эндопротезирования;
• неудачные повторные операции, когда новый эндопротез невозможен;
• тяжёлое разрушение костей и мягких тканей;
• невозможность обеспечить стабильный сустав другими методами;
• онкологические или посттравматические ситуации.

9Артродез или эндопротезирование

Выбор между артродезом и эндопротезированием нельзя делать только по возрасту или снимку. Например, для тазобедренного и коленного суставов эндопротезирование чаще является стандартным хирургическим решением при терминальном артрозе. Для голеностопа выбор сложнее: учитывают деформацию, активность пациента, состояние соседних суставов, качество кости и риск ревизий.

10Сравнение с другими методами лечения артроза

11Диагностика перед операцией

Перед артродезом важно не только подтвердить артроз, но и понять, какой сустав является главным источником боли и в каком положении его нужно фиксировать.

• Осмотр ортопеда: оценка боли, деформации, объёма движений, нестабильности, кожных покровов и походки.
• Рентген с нагрузкой: особенно важен для стопы и голеностопа, потому что деформация проявляется при стоянии.
• КТ сустава: помогает оценить костные дефекты, сужение суставной щели, субхондральные кисты и планировать фиксацию.
• МРТ сустава: нужна не всегда, но полезна при сомнении в состоянии мягких тканей, сухожилий, костного мозга.
• Диагностическая блокада: иногда помогает подтвердить, что боль исходит именно из выбранного сустава.
• Лабораторные анализы: нужны для оценки воспаления, инфекции, анемии, диабета и операционных рисков.

12Подготовка к артродезу

Подготовка влияет на вероятность сращения. Особенно важны отказ от курения, контроль сахара при диабете, лечение хронических инфекций, коррекция веса и подготовка быта на период ограничения нагрузки.

13Как проходит операция

1. Анестезия: общая, регионарная или комбинированная — по решению анестезиолога и хирурга.
2. Доступ к суставу: открытый или артроскопический/мини-инвазивный в отдельных случаях.
3. Удаление повреждённого хряща: суставные поверхности подготавливают до кровоточащей кости.
4. Коррекция положения: устраняют деформацию и выставляют конечность в функционально выгодную позицию.
5. Фиксация: используют винты, пластины, штифты, скобы или внешний аппарат.
6. Костная пластика: иногда добавляют костный трансплантат, если есть дефект или риск несращения.
7. Иммобилизация: после операции применяют гипс, ортез, ботинок или другую фиксацию.

Техника зависит от сустава. Например, артроскопический артродез голеностопа возможен при небольшой деформации, а при выраженной деформации чаще нужен открытый доступ и более мощная фиксация.

14Реабилитация после артродеза

Реабилитация после артродеза отличается от реабилитации после эндопротезирования. Здесь основная цель первых недель — защитить зону сращения, а не как можно быстрее разработать сустав.

15Ожидаемый результат

Хороший результат артродеза — это не «снова нормальный сустав», а безболезненная или значительно менее болезненная опора, стабильность и возможность выполнять повседневные действия. Для стопы и голеностопа это ходьба в удобной обуви, для кисти — более сильный и предсказуемый хват, для редких спасательных операций — стабильная конечность.

16Риски и осложнения

• Несращение: кости не срастаются, сохраняется боль, может потребоваться повторная операция.
• Замедленное сращение: процесс идёт дольше ожидаемого.
• Инфекция: поверхностная или глубокая, особенно опасна при металлоконструкциях.
• Проблемы с раной: расхождение, длительное заживление, некроз краёв.
• Неправильное положение сращения: может ухудшить походку или функцию руки.
• Поломка или раздражение металлоконструкции: иногда требует удаления или ревизии.
• Тромбозы: риск выше при длительной иммобилизации и ограничении нагрузки.
• Перегрузка соседних суставов: возможное развитие боли или артроза в соседних отделах спустя годы.

17Что говорит практика vs исследования

18Когда артродез не подходит

• боль связана не с этим суставом;
• соседние суставы уже тяжело поражены и не смогут компенсировать потерю движения;
• есть активная инфекция без контроля;
• выраженное нарушение кровоснабжения;
• тяжёлая нейропатия и высокий риск язв/деформаций;
• пациент не сможет соблюдать режим разгрузки;
• ожидания пациента не соответствуют реальности: он хочет сохранить амплитуду в фиксируемом суставе;
• есть более подходящая реконструктивная операция или эндопротезирование.

Отдельно оценивают двусторонние поражения. Например, если фиксировать один сустав, соседние отделы и другая конечность должны выдержать новую нагрузку.

19Красные флаги после операции

20Вывод

Артродез при артрозе — это не универсальная операция и не альтернатива всем методам лечения. Это хирургический способ убрать болезненное движение в суставе, который уже необратимо разрушен и не выполняет свою функцию.

Метод особенно важен при терминальном артрозе голеностопного сустава, суставов стопы, запястья и отдельных суставов кисти. В крупных суставах, таких как колено, артродез обычно рассматривают как спасательную операцию, когда эндопротезирование или реконструкция невозможны.

Главный принцип выбора: если для пациента важнее стабильная безболезненная опора, чем сохранение движения в разрушенном суставе, артродез может быть разумным вариантом. Но решение должно приниматься после полноценной диагностики, обсуждения альтернатив и честного разговора о последствиях фиксации.

21Чек-лист пациента перед артродезом

227 вопросов-ответов

24Список литературы