Краткий план статьи
- Введение
- Что такое утренняя скованность
- Эпидемиология и статистика
- Причины и механизмы
- Симптомы и их особенности
- Диагностическое значение: правило 30/60/120 минут
- Заболевания, при которых бывает утренняя скованность
- Диагностика
- Дифференциальная диагностика
- Вопросы врачу на приёме
- Консервативное лечение
- Медикаментозное лечение основных заболеваний
- Инъекционные и интервенционные методы
- Практика vs исследования
- Реабилитация и образ жизни
- Прогноз
- Возможные осложнения
- Красные флаги
- Мнение эксперта
- Вывод
- Чек-лист пациента
- 7 вопросов-ответов
- Сравнительные таблицы
- Уровни доказательности
- Список литературы
60 секУтренняя скованность при артрозе: самое важное
| Что это | Ощущение скованности, тугоподвижности и затруднения движений в суставах после пробуждения или длительного покоя |
| Главный диагностический признак | Продолжительность: до 30 мин — думайте об артрозе; более 60 мин — высока вероятность воспалительного артрита |
| Артроз (остеоартрит) | Скованность до 30 мин, быстро проходит при движении; боль механическая |
| Ревматоидный артрит | Скованность > 1 часа (нередко 2–4 часа); симметричные мелкие суставы; АЦЦП+ |
| Болезнь Бехтерева | Скованность в позвоночнике и крестцово-подвздошных суставах; проходит только после движения; HLA-B27+ |
| Ревматическая полимиалгия | Скованность > 45 мин у пациентов старше 50 лет; плечи и таз; нет артрита; высокий СОЭ > 50 |
| Первый шаг диагностики | Измерить продолжительность скованности в минутах + СРБ, СОЭ, АЦЦП — позволяют разграничить артроз и воспалительный артрит |
| К кому идти | Артроз → ортопед; воспалительный артрит → ревматолог; боль в спине + скованность → невролог/ревматолог |
1Введение
«Утром не могу встать — всё тело как деревянное» — эта жалоба знакома миллионам людей. Утренняя скованность в суставах является одним из наиболее частых поводов обращения к ортопеду и ревматологу. При этом она может означать абсолютно разные вещи: безобидную реакцию на неудобную позу сна, начало артроза или тяжёлый аутоиммунный артрит, требующий немедленного лечения.
Главная диагностическая ценность утренней скованности — в её продолжительности. Именно время, за которое скованность проходит, позволяет врачу разграничить дегенеративные и воспалительные заболевания суставов ещё до получения результатов анализов. Это «правило 30/60 минут» включено в международные диагностические критерии ревматоидного артрита (ACR/EULAR, 2010) и является базовым инструментом первичной диагностики.
Что такое утренняя скованность суставов?
Утренняя скованность — симптом, при котором суставы после пробуждения или длительного покоя ощущаются тугоподвижными, «деревянными», болезненными и требуют времени для «разработки». Продолжительность этой скованности — ключевой диагностический признак: менее 30 минут указывает на дегенеративное поражение (артроз), более 60 минут — на воспалительный процесс (артрит).
2Что такое утренняя скованность
Утренняя скованность (morning stiffness, гелевый феномен) — симптомокомплекс, характеризующийся ощущением скованности, тугоподвижности и затруднения движений в суставах, мышцах или позвоночнике после сна или длительного нахождения в одном положении. Нередко сопровождается болью, отёком и ощущением «деревянности» конечностей.
Термин «гелевый феномен» (gel phenomenon) используется в ревматологии для обозначения симптома — по аналогии с гелем, который «затвердевает» при покое и «размягчается» при движении.
Принципиально важно различать два типа скованности:
- Скованность при дегенеративных заболеваниях (артроз) — обусловлена механическими изменениями: при покое синовиальная жидкость перераспределяется, суставные поверхности «слипаются». Проходит быстро — менее 30 минут — как только человек «расходился».
- Скованность при воспалительных заболеваниях (артрит) — обусловлена накоплением воспалительного экссудата (выпота) и цитокинов в суставе в ночное время. Длится значительно дольше — от 1 часа до нескольких часов. Является отражением активности воспаления: чем дольше скованность, тем выше активность болезни.
Почему суставы скованы именно утром?
При воспалительном артрите ночью в суставе накапливаются воспалительные цитокины и экссудат — организм «не двигается» и воспаление усиливается. Именно поэтому скованность максимальна по утрам и уменьшается по мере движения. При артрозе механизм иной: синовиальная жидкость при покое перераспределяется, и сустав требует «разработки», которая наступает быстро.
3Эпидемиология и статистика
- Утреннюю скованность суставов отмечают 30–40% людей старше 40 лет при популяционных опросах; у большинства она непродолжительна и не сопровождается болью1.
- Скованность длительностью более 60 минут является одним из семи классификационных критериев ревматоидного артрита (ACR, 1987) и входит в критерии ACR/EULAR 20102.
- При ревматоидном артрите утренняя скованность более 1 часа присутствует у 75–90% пациентов в периоды активности заболевания2.
- При анкилозирующем спондилите (болезни Бехтерева) скованность позвоночника по утрам отмечают более 80% пациентов; она является одним из ключевых критериев диагноза (ASAS, 2009)3.
- Ревматическая полимиалгия, при которой утренняя скованность — ведущий симптом, поражает до 1% людей старше 50 лет, преимущественно женщин4.
- При остеоартрозе (артрозе) утренняя скованность длительностью до 30 минут присутствует у 70–85% пациентов и входит в диагностические критерии ACR (1991)5.
Насколько часто встречается утренняя скованность суставов?
Утреннюю скованность отмечают около 30–40% людей старше 40 лет. У большинства она кратковременна и связана с артрозом или физиологическими факторами. Длительная скованность более 60 минут — признак воспалительного заболевания и встречается у 75–90% пациентов с активным ревматоидным артритом.
4Причины и механизмы утренней скованности
Механизм утренней скованности зависит от основного заболевания и принципиально различается при дегенеративных и воспалительных процессах.
Механизм при воспалительных артритах
В основе — хронологическая физиология воспаления. В ночное время уровень кортизола (природного противовоспалительного гормона) в крови минимален, тогда как уровень провоспалительных цитокинов (ИЛ-6, ФНО-α) достигает суточного пика примерно в 4–6 часов утра. Накопившийся воспалительный экссудат и цитокины в синовиальной оболочке вызывают отёк, болезненность и скованность, которая максимальна при первых движениях. По мере движения экссудат «перемешивается», воспалительные медиаторы разбавляются — и скованность снижается.
Именно поэтому продолжительность утренней скованности коррелирует с активностью воспаления и используется как суррогатный маркер в шкале DAS28 (Disease Activity Score) при ревматоидном артрите2.
Механизм при артрозе
При артрозе воспаление минимально или отсутствует. Скованность обусловлена механическими факторами: при длительном покое синовиальная жидкость перераспределяется, густеет и хуже смазывает сустав. Разрушенные суставные поверхности также «слипаются» при покое. После нескольких минут движения синовиальная жидкость вновь равномерно распределяется — скованность проходит.
Другие механизмы
- Мышечный спазм — при фибромиалгии, миозите, остеохондрозе: мышцы при покое теряют тонус и «застывают» в неудобном положении.
- Нарушение циркадного ритма кортизола — при надпочечниковой недостаточности, гипотиреозе, болезни Аддисона: недостаточный подъём кортизола утром → усиление воспаления.
- Отёк периартикулярных тканей при псориатическом артрите, реактивном артрите, подагре.
- Фибринозные наложения в суставных полостях при хроническом синовите — механически затрудняют движение.
| Механизм | Характерные заболевания | Продолжительность скованности |
|---|---|---|
| Воспалительный экссудат + цитокины (ночной пик ИЛ-6) | Ревматоидный артрит, псориатический артрит, болезнь Бехтерева | > 60 мин, часто 2–4 часа |
| Воспаление мышц и сосудов (васкулит) | Ревматическая полимиалгия, системная красная волчанка | > 45–60 мин |
| Механический — «слипание» суставных поверхностей | Артроз (гонартроз, коксартроз) | 5–30 мин |
| Отёк периартикулярных тканей + кристаллы | Подагра (межприступный период), псевдоподагра | 15–45 мин |
| Мышечный спазм, нарушение тонуса | Фибромиалгия, миозит, гипотиреоз | Разная; часто > 1 ч; без артрита |
| Нарушение циркадного ритма кортизола | Надпочечниковая недостаточность, гипотиреоз | Весь день; зависит от компенсации |
Почему при ревматоидном артрите скованность такая длительная?
При ревматоидном артрите ночью в воспалённой синовиальной оболочке достигает пика концентрация провоспалительных цитокинов — ИЛ-6 и ФНО-α. Их уровень максимален в 4–6 часов утра, а уровень естественного противовоспалительного кортизола минимален. Результат — отёк, боль и скованность, которая уходит только по мере физической активности, «разгоняющей» воспалительные медиаторы.
5Симптомы и их особенности
Клиническая картина утренней скованности зависит от основного заболевания, но ряд признаков является общим и требует внимания при сборе анамнеза.
Общие характеристики, которые важно оценить
- Продолжительность — в минутах: от первого движения до момента, когда сустав «разработался». Это ключевой параметр.
- Локализация — какие именно суставы скованы: мелкие суставы кистей (РА), позвоночник (болезнь Бехтерева), крупные суставы нижних конечностей (артроз), плечевой пояс и тазовая область (ревматическая полимиалгия).
- Симметричность — обе руки или одна? Симметричное поражение мелких суставов кистей — классика РА.
- Сопутствующие симптомы — боль, отёк, покраснение суставов, общая слабость, снижение веса, температура.
- Связь с нагрузкой — при артрозе боль усиливается к вечеру (при нагрузке); при РА — утром (воспаление).
- Реакция на НПВС — при воспалительном артрите скованность хорошо уменьшается после НПВС; при артрозе — только болевой компонент.
Специфические симптомы по заболеваниям
| Заболевание | Характер скованности | Поражённые суставы | Сопутствующие симптомы |
|---|---|---|---|
| Ревматоидный артрит | > 1 часа (нередко 2–4 часа); нарастает в периоды активности | Симметрично: пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые суставы кистей, запястья, стопы | Отёк суставов, усталость, потеря веса, анемия |
| Анкилозирующий спондилит | > 30 мин, часто 1–2 ч; уменьшается только при движении, не в покое | Позвоночник (поясница → грудной → шея), крестцово-подвздошные суставы; переферические суставы у 1/3 | Боль в нижней части спины у молодых; уменьшается при движении, усиливается в покое |
| Псориатический артрит | 30 мин — 2 ч; вариабельно | Дистальные межфаланговые суставы, дактилит, позвоночник; асимметрично | Псориатические бляшки, изменения ногтей |
| Остеоартроз | < 30 мин («стартовая скованность») | Коленные, тазобедренные суставы, кисти (ДМФ, ПМФ суставы — узлы Гебердена/Бушара) | Боль при нагрузке, хруст, нет системных симптомов |
| Ревматическая полимиалгия | > 45 мин, нередко > 1 ч | Плечевой пояс, тазобедренная область, шея; НЕТ артрита периферических суставов | Возраст > 50, женщины, высокий СОЭ > 50, быстрый ответ на ГКС |
| СКВ | 30 мин — 2 ч; вариабельно | Симметрично: мелкие суставы кистей, запястья; аналогично РА | Фотосенсибилизация, сыпь-«бабочка», поражение почек и серозных оболочек |
| Фибромиалгия | > 1 ч; «скованность всего тела» | Нет истинного артрита; боль в мышцах и триггерных точках | Хроническая усталость, нарушение сна, тревога; нормальные анализы |
| Гипотиреоз | Выраженная; может длиться часами | Диффузно: мышцы и суставы | Усталость, зябкость, прибавка веса, брадикардия; ТТГ ↑ |
Как понять, что утренняя скованность — это серьёзно?
Скованность требует медицинского внимания, если длится более 30–60 минут, сопровождается отёком суставов, нарастает со временем, есть системные симптомы (слабость, температура, снижение веса) или если скованность в позвоночнике у молодого человека ослабевает только при движении, но не в покое.
6Диагностическое значение: правило 30/60/120 минут
Продолжительность утренней скованности — один из наиболее доступных и практически значимых диагностических инструментов. Оценивается с момента начала движений до полного «разогрева».
< 30 мин
Дегенеративное поражение
Характерно для артроза. «Стартовая скованность» — механический феномен: сустав требует «разработки». Воспалительный компонент минимален. Первый шаг: рентгенография.
30–60 мин
Пограничная зона
Возможны как артроз с реактивным синовитом, так и ранний воспалительный артрит. Необходимы анализы: СРБ, СОЭ, АЦЦП, ОАК. Консультация ревматолога при нарастании симптомов.
> 60 мин
Воспалительное поражение
Высока вероятность ревматоидного артрита, болезни Бехтерева, псориатического артрита или ревматической полимиалгии. Обязательны: СРБ, СОЭ, АЦЦП, РФ, рентгенография. Срочная консультация ревматолога.
Важно — правило ACR/EULAR: скованность длительностью более 60 минут утром входит в классификационные критерии ревматоидного артрита (ACR/EULAR, 2010)2 и является обязательным вопросом при первичном ревматологическом осмотре. Это не субъективный симптом — это измеримый клинический показатель, который врач фиксирует в истории болезни наряду с числом болезненных и воспалённых суставов.
При анкилозирующем спондилите (болезни Бехтерева) дополнительным маркером является характер изменения скованности в зависимости от покоя и движения:
- Воспалительная боль в спине (характерна для болезни Бехтерева): уменьшается при движении, усиливается в покое, ночная боль, начало до 40 лет.
- Механическая боль в спине (характерна для остеохондроза): уменьшается в покое, усиливается при движении.
Сколько минут утренней скованности — это норма, а сколько — повод обратиться к врачу?
Скованность до 30 минут при отсутствии боли и других симптомов может быть проявлением артроза или физиологической реакцией суставов. Скованность более 60 минут — один из диагностических критериев воспалительного артрита (ACR/EULAR, 2010) и является однозначным поводом для обращения к ревматологу и сдачи анализов.
7Заболевания, при которых бывает утренняя скованность
Ревматоидный артрит
> 60 мин
Аутоиммунный синовит; симметрично мелкие суставы кистей; АЦЦП+; деструкция без лечения
Анкилозирующий спондилит
> 30 мин
Позвоночник и КПС; молодые мужчины; HLA-B27; боль ↓ при движении; анкилоз при прогрессировании
Псориатический артрит
30–120 мин
Псориаз кожи; дактилит; дистальные суставы; асимметрично; HLA-B27 у 50%
Ревматическая полимиалгия
> 45 мин
Возраст > 50; плечи и таз; нет периферического артрита; СОЭ > 50; быстрый ответ на ГКС
Остеоартроз
< 30 мин
Механическая скованность; крупные суставы; боль при нагрузке; нормальные анализы крови
Системная красная волчанка
30–120 мин
Симметрично кисти; фотосенсибилизация; АНА+; полиорганное поражение
Фибромиалгия
> 60 мин
Нет истинного артрита; «скованность всего тела»; хроническая усталость; нормальные анализы
Гипотиреоз
Вариабельно
Диффузные мышечно-суставные боли; ТТГ ↑; быстро уходит при компенсации гипотиреоза
Реактивный артрит
30–60 мин
После инфекции; асимметрично; нижние конечности; HLA-B27; самоограничивается
Какие болезни вызывают утреннюю скованность суставов?
Три наиболее частые причины: ревматоидный артрит (скованность > 1 часа), анкилозирующий спондилит (скованность позвоночника > 30 мин, уменьшается при движении) и остеоартроз (скованность до 30 мин, механическая). Реже — ревматическая полимиалгия, псориатический артрит, фибромиалгия, гипотиреоз.
8Диагностика утренней скованности
Диагностика начинается с тщательного сбора анамнеза — в первую очередь с точного измерения продолжительности скованности. Именно этот показатель определяет дальнейший алгоритм обследования.
Клиническое обследование
- Продолжительность скованности в минутах — с момента пробуждения до полного «разогрева».
- Число болезненных суставов (Tender Joint Count, TJC) и число воспалённых суставов (Swollen Joint Count, SJC) — входят в шкалу DAS28 при РА.
- Оценка боли по ВАШ (визуально-аналоговая шкала, 0–10 баллов).
- Осмотр позвоночника: ограничение движений, сколиоз, кифоз, сакроилеит; тест Шобера (гибкость поясничного отдела) при подозрении на болезнь Бехтерева.
- Осмотр суставов: узелки Гебердена (ДМФ), Бушара (ПМФ) при артрозе кистей; «веретенообразные» суставы при РА; дактилит при псориатическом артрите.
- Внесуставные проявления: псориатические бляшки, сыпь-«бабочка» (СКВ), признаки гипотиреоза, уточнение причины и длительности приёма ГКС.
Ключевые лабораторные тесты
| Анализ | Что означает отклонение | Какое заболевание указывает |
|---|---|---|
| СРБ (C-реактивный белок) | ↑ — активное воспаление | РА, анкилозирующий спондилит, псориатический артрит, РПМ, инфекции |
| СОЭ | ↑ — воспаление, менее специфичен | При РПМ > 50 мм/ч — диагностический критерий; при РА коррелирует с активностью |
| АЦЦП (антицитруллиновые антитела) | ↑ — специфичность 98% для РА | Ревматоидный артрит; появляется за годы до симптомов |
| Ревматоидный фактор (РФ) | ↑ у 70–80% при РА | РА; менее специфичен, бывает при инфекциях и у пожилых |
| HLA-B27 | Позитивен при болезни Бехтерева (90%), реактивном (60–80%), псориатическом (50%) артрите | Спондилоартропатии; наличие не доказывает болезнь |
| ТТГ (тиреотропный гормон) | ↑ — гипотиреоз | Гипотиреоз; часто имитирует РПМ и фибромиалгию |
| АНА (антиядерные антитела) | ↑ при СКВ, других СЗСТ | СКВ, склеродермия, синдром Шёгрена, перекрёстные синдромы |
| Мочевая кислота | ↑ при подагре | Подагра (измерять не в острую фазу) |
| ОАК | Анемия при активных артритах; лейкоцитоз при инфекции | Системный маркер воспаления и анемии хронических заболеваний |
Инструментальная диагностика
- Рентгенография суставов кистей, стоп, позвоночника — выявление эрозий (РА), сакроилеита (болезнь Бехтерева), сужения суставной щели (артроз), «бамбуковой трости» (поздний анкилозирующий спондилит).
- МРТ крестцово-подвздошных суставов — при подозрении на болезнь Бехтерева; выявляет ранний сакроилеит до рентгенологических изменений. Обязательна при ASAS-критериях3.
- УЗИ суставов — синовит, выпот, паннус при РА; теносиновит (воспаление сухожильного влагалища) — ранний признак РА, предшествующий рентгенологическим изменениям.
- МРТ суставов — при нормальном рентгене и симптомах: ранние эрозии, теносиновит, повреждение хряща.
Какие анализы сдать при утренней скованности суставов?
Минимальный набор: СРБ, СОЭ, ОАК, ревматоидный фактор, АЦЦП, ТТГ. При нормальных воспалительных маркерах и скованности до 30 мин — вероятен артроз. При повышении СРБ и/или АЦЦП — высока вероятность ревматоидного артрита, необходима консультация ревматолога. При скованности в спине у молодых — добавить HLA-B27 и МРТ крестцово-подвздошных суставов.
9Дифференциальная диагностика
| Диагноз | Скованность | Ключевые отличительные признаки | Подтверждение |
|---|---|---|---|
| Ревматоидный артрит | > 1 ч | Симметричные мелкие суставы кистей; АЦЦП+; РФ+; отёк суставов | АЦЦП, РФ, СРБ; рентгенография кистей |
| Анкилозирующий спондилит | > 30 мин | Молодые мужчины; боль в спине ↓ при движении; сакроилеит; HLA-B27 90% | МРТ КПС; HLA-B27; рентгенография позвоночника |
| Псориатический артрит | 30–120 мин | Псориаз; дактилит; ДМФ суставы; асимметрично | Осмотр кожи/ногтей; HLA-B27; СРБ |
| Ревматическая полимиалгия | > 45 мин | Возраст > 50; плечи и таз; нет артрита кистей; СОЭ > 50; ГКС-тест + | СОЭ, СРБ; быстрый ответ на преднизолон 15–20 мг |
| Остеоартроз | < 30 мин | Возраст > 40–50; крупные суставы; боль при нагрузке; нормальный СРБ | Рентгенография; СРБ в норме |
| СКВ | 30–120 мин | Молодые женщины; сыпь; фотосенсибилизация; АНА+; полиорганность | АНА, анти-dsDNA, ОАМ |
| Фибромиалгия | > 1 ч, «весь день» | Нет артрита; диффузные мышечные боли; нарушение сна; нормальные анализы | Критерии ACR 2010; исключение других заболеваний |
| Гипотиреоз | Вариабельно | Усталость, зябкость, прибавка веса, брадикардия; ТТГ ↑ | ТТГ, Т4 св. |
| Реактивный артрит | 30–60 мин | Инфекция в анамнезе (за 1–4 нед); асимметрично; нижние конечности | ПЦР на хламидии, иерсиния; HLA-B27 |
10Вопросы, которые стоит задать врачу на приёме
- Сколько минут продолжается моя скованность — это диагностически значимо?
- Какие анализы нужны, чтобы разграничить артроз и воспалительный артрит?
- Мне нужна консультация ревматолога или достаточно ортопеда?
- Нужно ли делать МРТ крестцово-подвздошных суставов при боли в спине по утрам?
- Как изменение скованности (дольше/короче) сигнализирует об активности болезни?
- Нужна ли мне терапия, которая снижает активность болезни (БПВП), или достаточно симптоматических средств?
- Как правильно вести дневник скованности для контроля лечения?
11Консервативное лечение утренней скованности
Лечение направлено на устранение причины скованности. Симптоматические методы могут облегчить состояние по утрам, но без лечения основного заболевания скованность вернётся.
ЛФК и утренняя гимнастика — при всех формах скованности Уровень A
Цель
Уменьшение скованности через активацию синовиальной жидкости, улучшение кровотока и снижение воспалительных медиаторов
Доказательность
Ограничения
В острую фазу — щадящий режим. При АС — противопоказаны осевые нагрузки в стадии обострения
SDM
Программа разная для каждого диагноза: при РА — упражнения для мелких суставов кистей; при АС — упражнения на разгибание позвоночника; при артрозе — плавание, велотренажёр
Утренняя рутина при скованности: тёплый душ или ванна + лёгкие разминочные движения в постели перед вставанием значительно сокращают продолжительность скованности при всех формах артрита (уровень B, клинический консенсус).
Тепловые процедуры — при воспалительной скованности Уровень B
Цель
Снижение вязкости синовиальной жидкости, уменьшение мышечного спазма, облегчение первых движений
Доказательность
Уровень B. Тёплый душ или ванна утром снижают продолжительность скованности при РА и АС; электрогрелка на суставы — умеренный эффект6
Ограничения
Противопоказаны при активном синовите с покраснением и жаром сустава (может усилить воспаление). Холод — при остром обострении артрита
SDM
Тепло — при хронической скованности вне обострения; холод — при остром воспалении и отёке
НПВС — при воспалительном компоненте Уровень A
Цель
Снижение воспаления и уменьшение утренней скованности при воспалительных артритах
Доказательность
Уровень A при артрозе и воспалительных артритах. При АС — НПВС замедляют рентгенологическое прогрессирование при непрерывном приёме (ASAS/EULAR, 2022)3
Ограничения
Не устраняют причину скованности; симптоматика. Риски ЖКТ, ССС при длительном приёме
SDM
Приём НПВС на ночь (ретардные формы) может снизить продолжительность утренней скованности у пациентов с РА и АС — используется как «хронотерапия»
Хронотерапия: приём НПВС (особенно ретардных форм — диклофенак SR, эторикоксиб) на ночь опережает ночной пик цитокинов и достоверно снижает продолжительность утренней скованности при РА и АС (уровень B)7.
Физиотерапия (TENS, ультразвук, магнитотерапия) Уровень B–C
Цель
Симптоматическое обезболивание и улучшение местного кровотока; вспомогательный метод
Доказательность
TENS снижает боль при РА и артрозе — уровень B. Ультразвук при артрозе — уровень B. При воспалительных артритах в остром периоде — противопоказаны
Ограничения
Не замедляют прогрессирование. Применяются как дополнение к основной терапии
SDM
Наиболее обоснованы вне обострения воспалительного артрита; при артрозе с болевым синдромом
Ортезирование и вспомогательные средства Уровень B
Цель
Снижение нагрузки на воспалённые суставы, предотвращение деформаций, облегчение утренних движений
Доказательность
Функциональные шины для кистей при РА — снижают боль и улучшают функцию. Стельки при артрозе — уровень B (Cochrane, 2015)8
Ограничения
Не устраняют причину. При РА — шины только для покоя, не для постоянного ношения (снижают мышечный тонус)
SDM
Ночные шины при РА уменьшают утренний отёк. Разгрузочные стельки при гонартрозе
Как уменьшить утреннюю скованность суставов?
Три наиболее доказанных метода: 1) регулярная ЛФК и утренняя гимнастика (уровень A — снижает продолжительность скованности при всех формах артрита); 2) тёплый душ по утрам (уровень B — снижает вязкость синовиальной жидкости); 3) приём НПВС на ночь (хронотерапия, уровень B — опережает ночной пик воспаления). Главное — лечить основное заболевание.
12Медикаментозное лечение основных заболеваний
Метотрексат (БПВП) при ревматоидном артрите Уровень A
Цель
Подавление аутоиммунного воспаления, достижение ремиссии РА и устранение скованности как следствия
Доказательность
«Якорный» препарат при РА. Снижение DAS28 (индекс активности РА) в среднем на 50–60% за 3–6 мес. Скованность уменьшается пропорционально снижению активности болезни9
Ограничения
Эффект развивается через 4–12 нед. Требует мониторинга ОАК, АЛТ. Противопоказан при беременности
SDM
Назначается немедленно после верификации диагноза РА; цель — ремиссия (DAS28 < 2,6) или минимальная активность
При неэффективности 2 курсов БПВП — добавление ГИБП (ингибиторы ФНО-α, ИЛ-6, JAK-ингибиторы): снижение скованности до 80–90% у ответивших пациентов9.
НПВС при анкилозирующем спондилите Уровень A
Цель
Контроль воспалительной боли и скованности позвоночника; при непрерывном приёме — замедление рентгенологического прогрессирования
Доказательность
Уровень A. ASAS/EULAR (2022): непрерывный приём НПВС замедляет формирование анкилоза у пациентов с повышенным СРБ3
Ограничения
Длительный приём: риски ЖКТ и ССС. При неэффективности — ГИБП (ингибиторы ФНО-α или ИЛ-17)
SDM
НПВС — первая линия. При высокой активности (ASDAS ≥ 2,1) и неэффективности НПВС — ингибиторы ФНО (адалимумаб, этанерцепт) или ИЛ-17 (секукинумаб)
ГКС при ревматической полимиалгии Уровень A
Цель
Быстрое и полное устранение скованности и боли при РПМ; ГКС-тест используется как диагностический инструмент
Доказательность
Уровень A. Преднизолон 15–25 мг/сут → скованность исчезает в течение 24–72 часов в 90–95% случаев. Отсутствие ответа за 1 нед ставит диагноз РПМ под сомнение4
Ограничения
Длительный приём ГКС (1–2 года при РПМ) — риски: AVN, остеопороз, диабет, катаракта. Обязательна профилактика остеопороза (бисфосфонаты + кальций + витамин D)
SDM
Начальная доза 15–25 мг/сут с постепенным снижением. Тоцилизумаб — при ГКС-зависимом РПМ (уровень A)
Заместительная терапия гормонами щитовидной железы при гипотиреозе Уровень A
Цель
Нормализация уровня тиреоидных гормонов — скованность, боль и слабость исчезают по мере компенсации гипотиреоза
Доказательность
Уровень A. На фоне адекватного приёма L-тироксина мышечно-суставные симптомы полностью регрессируют у 85–95% пациентов10
Ограничения
Требует регулярного контроля ТТГ. Передозировка — риск аритмий и остеопороза
SDM
При гипотиреозе скованность и боли суставов — не показание для ревматологического лечения. Лечить основное заболевание
Как лечат утреннюю скованность при ревматоидном артрите?
Основа лечения РА — метотрексат (БПВП, уровень A): снижает активность болезни на 50–60% и устраняет скованность как следствие. При неэффективности — ГИБП (ингибиторы ФНО-α, ИЛ-6 или JAK-ингибиторы): снижение скованности у 80–90% ответивших пациентов. НПВС используются для симптоматического облегчения, а не как основное лечение.
13Инъекционные и интервенционные методы
Внутрисуставные кортикостероиды — при обострении синовита Уровень A
Цель
Быстрое купирование выраженного синовита и скованности при локальном обострении
Доказательность
Уровень A. Внутрисуставной триамцинолон при РА — быстрое снижение воспаления на 4–8 нед; особенно эффективен на ранних стадиях РА как «мост» к БПВП8
Ограничения
Кратковременный эффект 4–8 нед. > 3–4 инъекций в год в один сустав ускоряют деградацию хряща
SDM
При значительной асимметрии активности (1–2 сустава «горят»); у пожилых с противопоказаниями к НПВС
Гиалуроновая кислота — при артрозе с утренней скованностью Уровень B
Цель
Улучшение реологических свойств синовиальной жидкости — снижение «гелевого феномена» при артрозе
Доказательность
OARSI (2019): умеренный симптоматический эффект при гонартрозе II–III ст., длительностью до 6 мес. AAOS — не рекомендует из-за неоднородности данных
Ограничения
Нет доказательного структуро-модифицирующего эффекта. При воспалительных артритах — не применяется
SDM
При гонартрозе II–III ст. с болевой скованностью при противопоказаниях к КСИ или НПВС
PRP-терапия — при артрозе с крепитацией и скованностью Уровень B
Цель
Стимуляция регенерации хряща и уменьшение воспаления синовиальной оболочки
Доказательность
Belk (AJSM, 2021): PRP превосходит ГК при I–III ст. гонартроза на 6–12 мес.11. Снижение боли и скованности
Ограничения
Нет стандартизованного протокола. При воспалительных артритах (РА, АС) — нет доказательной базы
SDM
Обоснован у молодых пациентов с I–II ст. артроза и умеренной скованностью
Биоматериал Аллоплант — при артрозе с болевой скованностью Уровень B
Цель
Стимуляция ангиогенеза и регенерации хряща; уменьшение болевой скованности при гонартрозе
Доказательность
Клинические исследования ВЦГПХ: снижение боли и улучшение функции сустава при гонартрозе I–III ст. Эффект 6–18 мес.12
Ограничения
Преимущественно отечественная доказательная база. Не включён в международные гайдлайны
SDM
При гонартрозе I–II ст. с болевой скованностью при противопоказаниях к кортикостероидам
Помогают ли инъекции при утренней скованности?
При артрозе с выраженной скованностью кортикостероидные инъекции дают быстрый эффект на 4–8 недель (уровень A); гиалуроновая кислота и PRP — умеренный эффект до 6–12 месяцев (уровень B). При воспалительных артритах (РА, АС) инъекции используются как дополнение к основной базисной терапии, а не вместо неё.
14Что говорит практика vs исследования
| Распространённое убеждение | Что говорит доказательная медицина |
|---|---|
| «Скованность по утрам — это просто возраст» | Скованность более 60 минут у человека любого возраста — не «возраст», а симптом воспалительного артрита, требующий обследования (ACR/EULAR, 2010)2 |
| «Лежать в постели дольше — скованность пройдёт» | Наоборот: при воспалительном артрите покой усиливает скованность. Движение — главный немедикаментозный метод её устранения (уровень A)6 |
| «Пью хондропротекторы — значит, лечу воспаление» | Хондропротекторы имеют уровень B при артрозе; при воспалительных артритах (РА, АС) — нет доказательной базы вообще |
| «Болят суставы утром — это артроз» | Нет: артроз даёт скованность до 30 мин и механическую боль. Скованность > 60 мин, симметричные мелкие суставы, отёк — признаки РА, а не артроза5 |
| «Гимнастика при артрите вредна — стирает хрящ» | ЛФК при РА и АС — уровень A: снижает активность болезни, улучшает функцию, уменьшает скованность. Отказ от движения ухудшает прогноз6 |
| «Скованность спины — это остеохондроз» | Скованность поясничного отдела у молодого человека (до 40 лет), уменьшающаяся при движении, ночные боли — критерии воспалительной боли в спине. Необходима МРТ КПС и HLA-B273 |
15Реабилитация и образ жизни
При ревматоидном артрите
- ЛФК в период ремиссии: укрепление мышц, поддержание объёма движений. Водные упражнения предпочтительны (низкая нагрузка на суставы, уровень A).
- Эрготерапия — адаптация бытовой деятельности для снижения нагрузки на мелкие суставы кистей.
- Утренняя рутина: тёплый душ + лёгкая разминка в постели перед вставанием — снижают продолжительность скованности.
- Психологическая поддержка: хроническая скованность и боль ухудшают психоэмоциональный статус; КПТ снижает восприятие боли (уровень B).
При анкилозирующем спондилите
- Упражнения на разгибание позвоночника ежедневно — основа предотвращения анкилоза (уровень A, ASAS/EULAR 2022).
- Плавание и аквааэробика — снижение осевой нагрузки при сохранении движения.
- Жёсткий ортопедический матрас, поза на спине — уменьшают утреннюю скованность позвоночника.
- Отказ от курения: курение ускоряет рентгенологическое прогрессирование при АС3.
При артрозе
- ЛФК: укрепление мышц-стабилизаторов; снижение «стартовой скованности» при регулярных занятиях.
- Снижение веса: каждый потерянный кг снижает нагрузку на коленный сустав в 4–6 раз; скованность уменьшается пропорционально уменьшению воспалительного синовита.
- Ортопедическая обувь и стельки: снижение нагрузки на суставы нижних конечностей по утрам.
Общие рекомендации при любой форме скованности
- Режим сна: ортопедический матрас и подушка — снижение ночных болей и утренней скованности.
- Температурный режим: тёплая комната предпочтительна; холод усиливает скованность у большинства пациентов с артритом.
- Дневник скованности: запись продолжительности скованности ежедневно — объективный инструмент контроля активности болезни и эффективности лечения.
16Прогноз
| Заболевание | Прогноз скованности | Ключевой фактор |
|---|---|---|
| Ревматоидный артрит | При своевременном БПВП — ремиссия (DAS28 < 2,6) у 40–60%, скованность исчезает. Без лечения — нарастание, деструкция суставов | Раннее начало БПВП в первые 3–6 мес («окно возможностей») |
| Анкилозирующий спондилит | НПВС и ГИБП контролируют у 70–80%; анкилоз возможен при поздней терапии. Скованность снижается при лечении | ЛФК + НПВС/ГИБП; отказ от курения |
| Ревматическая полимиалгия | Отличный при ГКС: скованность исчезает за 24–72 часа. Рецидив при быстром снижении дозы | Правильная начальная доза + медленное снижение ГКС |
| Остеоартроз | Хронически прогрессирующий; скованность нарастает по мере прогрессирования. Замедляется ЛФК и снижением веса | ИМТ, уровень активности, степень артроза |
| Гипотиреоз | Отличный: скованность полностью исчезает при нормализации ТТГ на L-тироксине | Адекватная доза L-тироксина; целевой ТТГ 0,5–2,5 мМЕ/л |
| Фибромиалгия | Вариабельный; улучшение при комплексной терапии (КПТ + аэробная нагрузка + антидепрессанты) | Психоэмоциональный статус, качество сна, уровень физической активности |
«Окно возможностей» при РА: начало БПВП-терапии в первые 3–6 месяцев от дебюта симптомов (в т.ч. утренней скованности) достоверно снижает риск деструкции суставов в 2–3 раза и повышает шанс ремиссии. После 12 месяцев это преимущество утрачивается (EULAR, 2022)9.
17Возможные осложнения
Осложнения возникают при нелечённых заболеваниях, вызывающих утреннюю скованность:
- Ревматоидный артрит без БПВП: деструкция суставов у 50% за 2 года; деформации кистей; инвалидизация; системные поражения (лёгкие, сердце, почки). Повышенный риск ИБС.
- Анкилозирующий спондилит без лечения: прогрессирующий анкилоз позвоночника («бамбуковая трость»); кифоз; ограничение экскурсии грудной клетки; увеит.
- Ревматическая полимиалгия без ГКС: связь с гигантоклеточным артериитом (у 15–20%) — риск слепоты; инсульт.
- Артроз без лечения: прогрессирование до III–IV степени; инвалидизация; необходимость эндопротезирования.
- Гипотиреоз без лечения: микседема, сердечная недостаточность, снижение интеллекта.
- Неправильное лечение («артроз» вместо РА): потерянное «окно возможностей» при РА → необратимые изменения суставов.
18Когда обращаться к врачу срочно
Немедленно обратитесь к врачу при следующих симптомах:
- Утренняя скованность более 60 минут + отёк суставов — возможен ревматоидный артрит; обязательны АЦЦП и СРБ. Потеря времени = потеря «окна возможностей».
- Скованность и боль в нижней части спины у молодого человека (до 40 лет), уменьшающаяся при движении, но не в покое, с ночными болями — критерии воспалительной боли в спине; МРТ КПС и HLA-B27 срочно.
- Внезапная выраженная скованность и боль в плечах и тазе у человека старше 50 лет + высокий СОЭ — ревматическая полимиалгия / гигантоклеточный артериит. Риск слепоты при ГКА — обращение в день обращения.
- Скованность + температура выше 38°С + горячий отёкший сустав — возможен септический артрит. Экстренная госпитализация.
- Нарастающая скованность + слабость + снижение веса — системное заболевание (РА, СКВ, злокачественные процессы). Комплексное обследование.
- Скованность в шее + онемение или слабость в руках — компрессия спинного мозга или нервных корешков. Срочная консультация невролога/нейрохирурга.
- Скованность + нарушение зрения (затуманивание, боль в глазу) — увеит при АС или ювенильном артрите. Экстренная консультация офтальмолога.
19Мнение эксперта
Из всех симптомов суставной патологии утренняя скованность — один из самых недооценённых. Пациенты годами «терпят» по утрам, принимая это за норму, — и приходят к ревматологу только тогда, когда суставы деформированы или позвоночник начинает анкилозировать.
Главная ошибка врачей первичного звена — не спросить о продолжительности скованности в минутах. Это занимает 10 секунд, но меняет весь диагностический путь. «Скованность по утрам» — не диагноз. «30 минут» и «2 часа» — это два разных заболевания с разным лечением.
Типичная история, которую я слышу несколько раз в год: пациент 38 лет, мужчина, «болит поясница по утрам уже 3 года». Ставили остеохондроз, назначали НПВС по потребности и физиотерапию. Никто не спросил, что боль уменьшается при движении и не проходит в покое. Никто не назначил HLA-B27. Когда он наконец попал к ревматологу, МРТ показала двусторонний сакроилеит 3-й степени. «Окно» для оптимального лечения — упущено.
О самолечении при скованности: часто слышу «я пью хондропротекторы — это же помогает». При артрозе уровень доказательности у хондропротекторов B, и это при болевом синдроме. Применять их при воспалительном артрите — означает упустить время, необходимое для назначения БПВП.
Совет пациентам: купите электронные часы. Запишите: во сколько вы проснулись и когда ощущение скованности исчезло полностью. Эти минуты — самая ценная информация, которую вы можете принести к врачу. Она значит больше, чем рентгеновский снимок без клинического контекста.
20Вывод
Утренняя скованность в суставах — не просто дискомфорт по утрам, а клинически измеримый симптом, позволяющий разграничить дегенеративные и воспалительные заболевания суставов ещё до результатов анализов.
Три ключевых утверждения, подтверждённых доказательной медициной:
- Скованность более 60 минут — один из классификационных критериев ревматоидного артрита (ACR/EULAR, 2010) и является обязательным поводом для сдачи АЦЦП, СРБ и консультации ревматолога. Потеря «окна возможностей» — первых 3–6 месяцев — снижает шанс ремиссии в 2–3 раза2.
- ЛФК и физическая активность — первая и наиболее доказанная немедикаментозная мера при любой форме скованности (уровень A): снижают продолжительность скованности, уменьшают активность воспаления и предотвращают анкилоз при болезни Бехтерева6. Покой усиливает скованность.
- Скованность в спине у молодых (до 40 лет), уменьшающаяся при движении и не проходящая в покое + ночные боли — критерии воспалительной боли в спине (ASAS, 2009); требуют МРТ крестцово-подвздошных суставов и HLA-B27. Диагноз «остеохондроз» не объясняет этот паттерн3.
21Чек-лист пациента: что сделать после прочтения
- Измерить продолжительность утренней скованности в минутах — записать результат перед визитом к врачу.
- Если скованность более 60 минут — сдать: СРБ, СОЭ, ОАК, АЦЦП, ревматоидный фактор, ТТГ.
- При болях в нижней части спины у молодого человека с ночными болями — добавить HLA-B27 и МРТ крестцово-подвздошных суставов.
- При скованности > 45 мин у человека старше 50 лет в плечах и тазе — СОЭ, СРБ; консультация ревматолога (исключить ревматическую полимиалгию).
- Начать утреннюю гимнастику и тёплый душ перед вставанием — независимо от диагноза.
- Не принимать самостоятельно метотрексат, ГКС или биологические препараты без назначения ревматолога.
- Не откладывать консультацию ревматолога более чем на 1–2 месяца при скованности > 60 минут.
- Вести дневник скованности (минуты ежедневно) — это лучший инструмент контроля эффективности лечения.
- Не игнорировать скованность, списывая её на «возраст» — скованность более 60 минут в любом возрасте требует обследования.
22Часто задаваемые вопросы об утренней скованности
Сколько минут скованности — это норма?
Кратковременное ощущение «тугости» суставов сразу после пробуждения, проходящее в течение 5–15 минут, является физиологической нормой у большинства людей — особенно после 40 лет или при остеоартрозе. Скованность, продолжающаяся более 30 минут и сопровождающаяся болью или отёком, требует обследования. Скованность более 60 минут — диагностический критерий воспалительного артрита2.
Утренняя скованность суставов при артрозе — это опасно?
Утренняя скованность при артрозе («стартовая скованность») обычно кратковременна — до 30 минут — и является признаком механических изменений в суставе. Это само по себе не опасно, но указывает на прогрессирование артроза. При нарастании продолжительности скованности (более 30 мин) необходимо повторное обследование — для исключения воспалительного компонента или сопутствующего артрита.
Может ли утренняя скованность быть признаком рака?
Крайне редко, но возможно: некоторые паранеопластические синдромы (реакция организма на опухоль) могут имитировать воспалительный артрит с утренней скованностью. Тревожными признаками являются: необъяснимое снижение веса, анемия, нарастание симптомов несмотря на лечение, возраст после 50 лет. При наличии этих признаков необходимо онкологическое обследование.
Помогают ли хондропротекторы при утренней скованности?
При артрозе — умеренно, уровень доказательности B (при болевом синдроме). При воспалительных артритах (РА, АС, псориатический) — нет доказательной базы. Хондропротекторы не лечат воспаление и не устраняют причину длительной скованности. Назначение «хондропротекторов от скованности» без установленного диагноза — ошибка, откладывающая правильное лечение.
Как скованность позвоночника по утрам отличается от обычной боли в спине?
При «обычной» (механической) боли в спине (остеохондроз, мышечное напряжение) боль усиливается при движении и уменьшается в покое. При болезни Бехтерева (воспалительная боль) — наоборот: скованность и боль максимальны после сна и уменьшаются только при физической активности. Это различие — ключевой диагностический критерий ASAS (2009): воспалительная боль + возраст до 40 лет + ночные боли → МРТ КПС и HLA-B273.
Нужно ли лечить скованность при ревматической полимиалгии?
Да, и немедленно. Преднизолон 15–25 мг/сут устраняет скованность при ревматической полимиалгии за 24–72 часа в 90–95% случаев. Промедление опасно: у 15–20% пациентов с РПМ развивается гигантоклеточный артериит — с риском необратимой потери зрения. Быстрый ответ на ГКС одновременно является диагностическим критерием РПМ4.
Что делать утром, чтобы быстрее «расходиться»?
Три доказанных метода (уровень A и B): 1) тёплый душ — снижает вязкость синовиальной жидкости и мышечный спазм; 2) лёгкие разминочные движения в постели перед вставанием — «перемешивают» синовиальную жидкость и активируют кровоток; 3) НПВС на ночь (ретардные формы) — «хронотерапия», опережающая ночной пик цитокинов. Главное при этом — не ограничиваться симптоматикой, а лечить основное заболевание.
23Сравнительные таблицы
Таблица 1. Дифференциальная диагностика утренней скованности по ключевым параметрам
| Параметр | Артроз | Ревматоидный артрит | Болезнь Бехтерева | Рев. полимиалгия |
|---|---|---|---|---|
| Продолжительность скованности | < 30 мин | > 60 мин (часто 2–4 ч) | > 30 мин | > 45 мин |
| Возраст | > 40–50 лет | 30–55 лет | До 40 лет | > 50 лет |
| Пол | Женщины > мужчины | Женщины:мужчины = 3:1 | Мужчины > женщины | Женщины > мужчины |
| Поражённые суставы | Крупные: колено, ТБС | Мелкие симметрично: кисти, стопы | Позвоночник, КПС | Плечи, таз (не суставы кистей) |
| Боль при движении vs покое | Усиливается при нагрузке | В покое и ночью | В покое; ↓ при движении | В покое и при движении |
| СРБ / СОЭ | Норма | ↑↑ | ↑ (не всегда) | ↑↑ (СОЭ > 50) |
| Специфические маркеры | Нет | АЦЦП (специф. 98%), РФ | HLA-B27 (90%) | Нет специфических; быстрый ответ на ГКС |
| Рентгенография | Сужение щели, остеофиты | Эрозии, остеопороз | Сакроилеит; «бамбуковая трость» | Норма (нет артрита) |
| Первая линия лечения | ЛФК + НПВС | Метотрексат (БПВП) | НПВС непрерывно | Преднизолон 15–25 мг/сут |
Таблица 2. Методы снижения утренней скованности: сравнение эффективности
| Метод | При артрозе | При РА | При АС (болезнь Бехтерева) | Уровень |
|---|---|---|---|---|
| ЛФК / утренняя гимнастика | Снижает «стартовую» скованность | Снижает продолжительность и активность болезни | Основа предотвращения анкилоза | A |
| Тёплый душ / ванна утром | Уменьшает механическую скованность | Снижает продолжительность | Облегчает первые движения | B |
| НПВС (ретардные формы на ночь) | Симптоматически | Дополнение к БПВП | Первая линия; замедляет прогрессирование | A |
| Метотрексат (БПВП) | Не показан | Золотой стандарт | Не эффективен при АС | A |
| ГКС системно | Кратковременно при обострении | «Мост» к БПВП | Не эффективны при аксиальном АС | A / C |
| ГИБП (ингибиторы ФНО, ИЛ-17) | Не показаны | При неэффективности БПВП | При неэффективности НПВС | A |
| Инъекции КСИ (в сустав) | При синовите (4–8 нед) | Локальное обострение | КПС при сакроилеите | A |
| Хондропротекторы | Уровень B при боли | Нет данных | Нет данных | B |
| PRP / Аллоплант | При I–II ст. артроза | Нет данных | Нет данных | B |
| Снижение веса | Снижает нагрузку и скованность | Косвенно полезно | Косвенно полезно | A |
Что означают уровни доказательности A, B и C
В этом обзоре каждый метод лечения помечен уровнем доказательности — показателем того, насколько надёжно подтверждена его эффективность в научных исследованиях.
| Уровень | Название | Что означает | Примеры в этой статье |
|---|---|---|---|
| A | Высокий | Подтверждён систематическими обзорами, мета-анализами и крупными РКИ | ЛФК, НПВС, метотрексат при РА, ГКС при РПМ, НПВС при АС, ГИБП, КСИ, снижение веса |
| B | Умеренный | Есть исследования, но результаты неоднородны или выборки малы | Тепловые процедуры, хондропротекторы при артрозе, гиалуроновая кислота, PRP, Аллоплант, ортезирование |
| C | Низкий / Недостаточный | Качественных исследований нет или данные противоречивы | ГКС системно при аксиальном АС, хондропротекторы при воспалительных артритах |
Уровни основаны на иерархии EBM и соответствуют градациям ACR, EULAR, ASAS и Cochrane.
25Список литературы
- Felson DT, Zhang Y. An update on the epidemiology of knee and hip osteoarthritis with a view to prevention. Arthritis Rheum. 1998;41(8):1343–1355. doi:10.1002/1529-0131(199808)41:8
- Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, et al. 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: An ACR/EULAR collaborative initiative. Arthritis Rheum. 2010;62(9):2569–2581. doi:10.1002/art.27584
- van der Heijde D, Ramiro S, Landewé R, et al. 2016 update of the ASAS-EULAR management recommendations for axial spondyloarthritis. Ann Rheum Dis. 2017;76(6):978–991. doi:10.1136/annrheumdis-2016-210770
- Dejaco C, Singh YP, Perel P, et al. 2015 Recommendations for the management of polymyalgia rheumatica. Arthritis Rheumatol. 2015;67(10):2569–2580. doi:10.1002/art.39333
- Altman R, Asch E, Bloch D, et al. Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis: classification of osteoarthritis of the knee. Arthritis Rheum. 1986;29(8):1039–1049. doi:10.1002/art.1780290816
- Hurkmans E, van der Giesen FJ, Vliet Vlieland TP, et al. Dynamic exercise programs (aerobic capacity and/or muscle strength training) in patients with rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2009;(4):CD006853. doi:10.1002/14651858.CD006853.pub2
- Buttgereit F, Doering G, Schaeffler A, et al. Targeting pathophysiological rhythms: prednisone chronotherapy shows sustained efficacy in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2010;69(7):1275–1280. doi:10.1136/ard.2009.126888
- Brouwer RW, Jakma TS, Verhagen AP, et al. Braces and orthoses for treating osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev. 2015;(3):CD004020. doi:10.1002/14651858.CD004020.pub3
- Smolen JS, Landewé RBM, Bijlsma JWJ, et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis. 2022 update. Ann Rheum Dis. 2023;82(1):3–18. doi:10.1136/ard-2022-223356
- Duyff RF, Van den Bosch J, Laman DM, et al. Neuromuscular findings in thyroid dysfunction: a prospective clinical and electrodiagnostic study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2000;68(6):750–755. doi:10.1136/jnnp.68.6.750
- Belk JW, Kraeutler MJ, Houck DA, et al. Platelet-Rich Plasma Versus Hyaluronic Acid for Knee Osteoarthritis. Am J Sports Med. 2021;49(1):249–260. doi:10.1177/0363546520909397
- Мулдашев ЭР и др. Биоматериалы Аллоплант: результаты применения в ортопедии. Уфа: ВЦГПХ; 2018. alloplant.ru
- Bannuru RR, Osani MC, Vaysbrot EE, et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2019;27(11):1578–1589. doi:10.1016/j.joca.2019.06.011
- Министерство здравоохранения РФ. Клинические рекомендации: Ревматоидный артрит. Москва; 2021. cr.minzdrav.gov.ru
