Краткий план статьи
- Введение
- Что такое асептический некроз
- Эпидемиология и статистика
- Причины и факторы риска
- Патогенез: как гибнет кость
- Симптомы
- Классификация и стадии (ARCO)
- Диагностика
- Дифференциальная диагностика
- Вопросы врачу
- Консервативное лечение
- Хирургическое лечение
- Практика vs исследования
- Реабилитация
- Прогноз
- Возможные осложнения
- Красные флаги
- Мнение эксперта
- Вывод
- Чек-лист пациента
- 7 вопросов-ответов
- Сравнительные таблицы
- Уровни доказательности
- Список литературы
60 секАсептический некроз: самое важное
| Что это | Гибель костной ткани из-за нарушения кровоснабжения — без инфекции. Чаще всего поражает головку бедренной кости (АНГБК) |
| Другие названия | Аваскулярный некроз (AVN), остеонекроз, ишемический некроз кости |
| Главный симптом | Боль в паху / бедре при нагрузке и в покое, постепенно нарастающая; хромота |
| Ключевая диагностика | МРТ — «золотой стандарт»: выявляет некроз до рентгенологических изменений. Рентген — норма на I–II стадии |
| Возраст и пол | Чаще мужчины 30–50 лет; двустороннее поражение у 50–80% пациентов |
| Ведущие причины | Кортикостероиды (длительный приём), злоупотребление алкоголем, травма (перелом / вывих бедра) |
| Окно консервативного лечения | Стадии I–II ARCO: декомпрессия, бисфосфонаты, разгрузка. На стадии III–IV — хирургия неизбежна |
| Основное хирургическое лечение | Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава при III–IV стадии — уровень A, выживаемость протеза 90–95% за 10 лет |
| К кому идти | Ортопед-травматолог; при системных причинах — ревматолог, гематолог |
1Введение
Асептический некроз кости — одно из наиболее инвалидизирующих заболеваний опорно-двигательного аппарата. Он поражает преимущественно трудоспособных людей 30–50 лет и при отсутствии своевременного лечения неуклонно прогрессирует до разрушения сустава, требующего эндопротезирования.
Коварство болезни — в её «немом» начале: на ранних стадиях, когда ещё возможно органосохраняющее лечение, симптомы минимальны или отсутствуют. К моменту появления выраженной боли — а именно это чаще всего заставляет пациента обратиться к врачу — головка бедренной кости нередко уже коллабировала (обрушилась).
Этот обзор написан для пациентов: чтобы объяснить, почему важна ранняя диагностика, какие методы лечения доказаны, а какие — рекламный миф, и что сделать прямо сейчас, если вы принимаете кортикостероиды или перенесли травму бедра.
2Что такое асептический некроз
Асептический некроз (аваскулярный некроз, AVN; остеонекроз, ишемический некроз кости) — патологическое состояние, при котором участок костной ткани погибает вследствие нарушения или полного прекращения кровоснабжения. «Асептический» означает отсутствие инфекционного агента — в отличие от остеомиелита (гнойного воспаления кости).
Без нормального кровоснабжения остеоциты (клетки кости) погибают в течение нескольких часов. Мёртвая кость теряет механическую прочность — под воздействием нагрузки она постепенно деформируется, а затем разрушается, что приводит к коллапсу («обрушению») суставной поверхности и вторичному артрозу.
Наиболее часто поражается головка бедренной кости (АНГБК — асептический некроз головки бедренной кости) — из-за её анатомически уязвимого кровоснабжения. Реже: мыщелки бедра и большеберцовой кости, головка плечевой кости, кости запястья (ладьевидная, полулунная), кости стопы (таранная).
3Эпидемиология и статистика
- По данным мета-анализа Moya-Angeler et al. (2015), ежегодно в мире диагностируется от 10 000 до 20 000 новых случаев АНГБК только в США; в мире — существенно больше1.
- В России АНГБК является причиной 3–5% всех первичных эндопротезирований тазобедренного сустава.
- Заболевание поражает преимущественно мужчин 30–50 лет (соотношение м:ж = 3:1–4:1)2.
- Двустороннее поражение (оба тазобедренных сустава) развивается у 50–80% пациентов, нередко асимметрично и с разрывом во времени2.
- Без лечения у пациентов с АНГБК коллапс головки бедренной кости развивается в 70–80% случаев в течение 2 лет с момента появления симптомов3.
- Пациенты, получающие высокие дозы системных ГКС (преднизолон ≥ 20 мг/сут), имеют риск развития некроза от 3 до 40% в зависимости от дозы и длительности4.
4Причины и факторы риска
Асептический некроз делится на травматический (прямое нарушение кровоснабжения при переломе или вывихе) и нетравматический (системные и метаболические нарушения).
| Фактор риска | Механизм | Риск AVN | Примечание |
|---|---|---|---|
| Кортикостероиды системно | Жировая дистрофия остеоцитов, нарушение микроциркуляции | 3–40%4 | Риск зависит от дозы: > 20 мг/сут преднизолона — высокий |
| Злоупотребление алкоголем | Жировая эмболия синусоидов кости, гиперлипидемия | 20–40% нетравм. AVN | Относительный риск > 10 при хроническом злоупотреблении |
| Перелом шейки бедра | Прямое разрушение сосудов, питающих головку | До 20–30% | Субкапитальный перелом — наибольший риск |
| Вывих ТБС | Разрыв капсулы и питающих сосудов | До 10–25% | Риск пропорционален времени до вправления |
| Серповидноклеточная анемия | Окклюзия микрососудов серп-эритроцитами | 25–50% | Полиорганное поражение; ранний дебют |
| Декомпрессионная болезнь | Газовые пузырьки в сосудах кости | Высокий у водолазов | Профессиональный риск; ГБО снижает прогрессирование |
| СКВ (без ГКС) | Васкулит, антифосфолипидный синдром | Умеренный | Сложно разграничить с ГКС-индуцированным |
| ВИЧ / ВААРТ | Липодистрофия, нарушение жирового обмена | Умеренный | Протеазные ингибиторы — дополнительный фактор |
| Идиопатический | Неизвестен | До 20% всех случаев | Диагноз исключения |
5Патогенез: как гибнет кость
Понимание механизма гибели кости объясняет, почему ранняя диагностика так критична и почему коллапс неизбежен при промедлении.
Головка бедренной кости имеет концевое кровоснабжение — её питают преимущественно медиальные огибающие сосуды, входящие в кость в области шейки. Эта анатомическая особенность делает головку исключительно уязвимой: любое нарушение кровотока — будь то механическое (перелом, вывих) или системное (жировая эмболия при ГКС или алкоголе) — ведёт к ишемии.
- Ишемия: прекращение кровотока → остеоциты гибнут в течение 12–48 часов. Кость внешне выглядит нормально на рентгене — рентгенологические изменения появляются значительно позже.
- Некроз: зона мёртвой кости (обычно субхондральная — под хрящом) окружается реактивной зоной репарации — «реактивный интерфейс».
- Репарация и субколлапс: новообразованная кость на границе некроза неполноценна и не может выдержать нагрузку. Возникает «серп-признак» (субхондральный перелом) — первый рентгенологический признак катастрофы.
- Коллапс головки: субхондральный перелом прогрессирует → суставная поверхность деформируется → вторичный артроз тазобедренного сустава.
Критическое «окно»: между началом ишемии и коллапсом головки — от нескольких месяцев до 2–3 лет. Именно в этом периоде органосохраняющее лечение ещё возможно.
6Симптомы асептического некроза
Клиническая картина АНГБК зависит от стадии процесса. Главная проблема — долгий «немой» период на ранних стадиях, когда симптомов нет, а разрушение уже идёт.
Ранние стадии (ARCO I–II)
- Симптомов может не быть вовсе — некроз обнаруживают случайно при МРТ.
- Неопределённый дискомфорт в паху, глубокая боль в бедре или ягодице, усиливающаяся при нагрузке.
- Боль нередко иррадиирует в колено — что часто «уводит» пациента и врача от правильного диагноза.
- Лёгкое ограничение внутренней ротации (поворота ноги внутрь) при сохранении остального объёма движений.
Поздние стадии (ARCO III–IV)
- Постоянная боль в паху и бедре, не зависящая от нагрузки; ночная боль — признак коллапса.
- Хромота, вынужденное положение конечности (наружная ротация).
- Значительное ограничение объёма движений во всех направлениях.
- Укорочение конечности при выраженном коллапсе и вторичном артрозе.
- Симптом «прихрамывания» — боль при первых шагах после отдыха, постепенно уменьшается при «расхаживании» (аналог «стартовой боли» при артрозе).
7Классификация и стадии (ARCO)
В современной ортопедии используется международная классификация ARCO (Association Research Circulation Osseous), которая основана на МРТ-картине, рентгенологических данных и клинических признаках5.
Дополнительная классификация по объёму поражения (ARCO): A — менее 15% головки; B — 15–30%; C — более 30%. Объём поражения определяет прогноз: при поражении > 30% («тип C») риск коллапса значительно выше даже при консервативном лечении5.
8Диагностика асептического некроза
«Золотой стандарт» диагностики АНГБК — МРТ. Рентгенография на стадиях I–II даёт нормальную картину, тогда как МРТ выявляет некроз с чувствительностью 99% и специфичностью 98%5. Откладывать МРТ «до появления изменений на рентгене» — означает потерять шанс на органосохраняющее лечение.
Клиническое обследование
- Анамнез: наличие факторов риска (ГКС, алкоголь, травма, серповидноклеточная анемия, декомпрессионные работы).
- Осмотр: вынужденное положение ноги (наружная ротация), хромота, симптом «тренделенбурга» (опущение таза при стоянии на одной ноге).
- Объём движений: ограничение внутренней ротации — ранний и чувствительный признак.
- Болевые тесты: симптом Стинчфилда (боль при подъёме прямой ноги с сопротивлением), FABER-тест (флексия-абдукция-наружная ротация).
- Шкалы: Harris Hip Score (HHS) — функция тазобедренного сустава; WOMAC; оценка боли по ВАШ.
Инструментальная диагностика
| Метод | Стадии ARCO | Что выявляет | Примечание |
|---|---|---|---|
| МРТ (золотой стандарт) | I–IV | Зона некроза: характерный «двойной контур» (double-line sign); субхондральный перелом; синовит. Чувствительность 99%5 | Обязательна при любом подозрении на AVN, особенно при нормальном рентгене |
| Рентгенография | III–IV | Субхондральный склероз, «серп» (crescent sign), коллапс головки, сужение суставной щели | На I–II стадии — норма! Не исключает диагноз |
| КТ | II–IV | Точный объём некроза; субхондральный перелом; планирование операции. Чувствительнее рентгена | Используется при планировании хирургии и для количественной оценки некроза |
| Остеосцинтиграфия (сцинтиграфия с Tc-99m) | I–II | Снижение захвата изотопа в зоне некроза («холодный» очаг). Доступна при отсутствии МРТ | Чувствительность 85–90%; МРТ предпочтительнее |
| УЗИ ТБС | II–IV | Выпот в суставе, синовит | Не позволяет оценить кость; используется для пункции сустава |
Лабораторная диагностика
- ОАК — при подозрении на серповидноклеточную анемию или инфекцию.
- Биохимия: щелочная фосфатаза, маркеры костного метаболизма — при необходимости оценки активности.
- Коагулограмма, антифосфолипидные антитела, протеин C/S, фактор V Лейдена — при подозрении на тромбофилию.
- СРБ, СОЭ — для исключения инфекционного или воспалительного поражения.
9Дифференциальная диагностика
| Диагноз | Отличие от АНГБК | Подтверждение |
|---|---|---|
| Коксартроз (артроз ТБС) | Возраст > 50, медленное прогрессирование, нет факторов риска AVN; на рентгене — остеофиты и сужение щели без коллапса головки | Рентгенография; МРТ — нет «double-line sign» |
| Транзиторный остеопороз ТБС (БТО) | Острая боль, самостоятельно разрешается за 6–12 мес. МРТ: диффузный отёк костного мозга без чёткой некрозной зоны | МРТ в динамике; диффузный отёк ≠ некроз |
| Инфекционный артрит / остеомиелит | Лихорадка, высокий СРБ/лейкоцитоз; положительный посев синовиальной жидкости или костной биопсии | ОАК, CРБ, посев; МРТ, сцинтиграфия |
| Синдром вертлужного импинджмента | Молодые пациенты; боль при сгибании и внутренней ротации; МРТ — нормальная кость, патология хряща и суставной губы | МРТ, КТ-артрограмма |
| Болезнь Пертеса (у детей) | Дети 4–10 лет; похожая картина AVN головки бедра, но отличная этиология (нарушение роста и кровоснабжения у ребёнка) | Рентген, МРТ; педиатрический ортопед |
| Метастазы в кость / первичная опухоль кости | Неуклонно нарастающая боль, ночная боль без разгрузки; разрушение кости без «двойного контура» на МРТ | МРТ, КТ, ПЭТ-КТ, биопсия |
| Стрессовый перелом шейки бедра | Спортсмены, бег; острое начало боли в паху; МРТ — линия перелома без некрозной зоны | МРТ (линия перелома в T1); КТ |
10Вопросы, которые стоит задать врачу на приёме
- На какой стадии ARCO находится мой некроз — ещё возможно органосохраняющее лечение?
- Нужно ли выполнить МРТ второго тазобедренного сустава, если пока ничего не болит?
- Какова вероятность коллапса головки без лечения в ближайшие 1–2 года?
- Что будет, если я продолжу принимать кортикостероиды — есть ли альтернатива?
- Декомпрессия, стентирование, PRP, стволовые клетки — что из этого обоснованно при моей стадии?
- Когда нужно делать эндопротезирование — сейчас или можно подождать?
- Как долго ждать после декомпрессии, чтобы понять, что лечение помогло?
11Консервативное лечение
Консервативное лечение при АНГБК имеет ограниченные показания: стадии I–II ARCO с небольшим объёмом поражения (< 15–30% головки). На стадиях III–IV оно не предотвращает коллапс и применяется лишь симптоматически3.
12Хирургическое лечение
13Что говорит практика vs исследования
| Распространённое убеждение / практика | Что говорит доказательная медицина |
|---|---|
| «Подождём, пока не станет хуже, тогда и сделаем операцию» | Промедление критично: без лечения коллапс головки развивается у 70–80% за 2 года. На I–II стадии органосохранение эффективно у 60–84% пациентов; при III–IV — только эндопротезирование3 |
| «Рентген в норме — значит, некроза нет» | На I–II стадии рентгенография нормальна у 100% пациентов. Только МРТ выявляет некроз на ранних стадиях с чувствительностью 99%5 |
| «Стволовые клетки вылечат некроз» | Аспират костного мозга и MSC в сочетании с декомпрессией показывают перспективные результаты на I–II стадии (уровень B), но не являются стандартом и не заменяют эндопротезирование при коллапсе8 |
| «При АН можно продолжать ГКС» | Снижение или отмена ГКС при возможности — обязательный элемент лечения. Продолжение высоких доз ГКС при диагностированном AVN ускоряет прогрессирование |
| «Декомпрессия поможет на любой стадии» | Декомпрессия эффективна при I–IIb стадии. При III стадии и тем более при IV — эффективность минимальна; данные неоднородны3 |
| «Хондропротекторы и НПВС лечат некроз» | Нет. НПВС — симптоматика. Хондропротекторы не имеют доказательной базы при AVN. Лечение некроза — восстановление кровоснабжения (биологически) или замена сустава (механически) |
14Реабилитация
После декомпрессии (стадии I–II)
- 1–6 нед: частичная разгрузка на костылях (20–50% веса); изометрические упражнения для мышц бедра; профилактика тромбоза.
- 6–12 нед: постепенное увеличение нагрузки; ЛФК для укрепления мышц-абдукторов и флексоров бедра.
- 3–6 мес: возврат к обычной активности; контрольное МРТ через 3–6 месяцев.
- Шкала HHS (Harris Hip Score) — контроль функции сустава в динамике.
После тотального эндопротезирования (ТЭТС)
- День 1–2: вертикализация с ходунками/костылями; антикоагулянтная профилактика (ТЭЛА — главный риск).
- Нед 2–6: ходьба на костылях с полной нагрузкой; запреты: глубокое приседание, скрещивание ног, внутренняя ротация (90-90-90 правило).
- 3–6 мес: ЛФК: укрепление ягодичных мышц, мышц бедра; плавание; велотренажёр.
- 6 мес и далее: возврат к полной бытовой нагрузке; умеренная физическая активность без высокоударных видов спорта (бег, прыжки).
- Запреты на весь срок жизни протеза: бег, единоборства, экстремальные виды спорта — ускоряют износ протеза.
Коррекция факторов риска
- Отмена или снижение дозы ГКС — согласование с лечащим врачом, назначившим ГКС (ревматолог, пульмонолог и др.).
- Полный отказ от алкоголя при AVN алкогольной этиологии.
- Антикоагулянты при тромбофилии и синдроме гиперкоагуляции.
- Лечение основного заболевания (серповидноклеточная анемия, болезнь Гоше и др.).
15Прогноз
| Стадия ARCO / ситуация | Прогноз без лечения | Прогноз при оптимальном лечении |
|---|---|---|
| Стадия I–IIa, объём < 15% | Умеренный: коллапс через 1–3 года у 40–60% | Хороший: выживаемость головки 80–90% при декомпрессии + биологической поддержке |
| Стадия IIb–IIc, объём 15–30% | Плохой: коллапс у 70–80% за 2 года | Умеренный: декомпрессия + MSC/PRP — выживаемость 50–70% за 5 лет |
| Стадия IIc, объём > 30% | Очень плохой: коллапс практически неизбежен | Консервативное лечение неэффективно; планировать ТЭТС |
| Стадия III (субколлапс) | Прогрессирование в IV стадию неизбежно | Остеотомия у молодых; ТЭТС в большинстве случаев |
| Стадия IV (коллапс + артроз) | Нарастание боли и потеря функции | ТЭТС — выживаемость протеза 85–95% за 10 лет; значительное улучшение качества жизни |
16Возможные осложнения
Осложнения самого заболевания
- Коллапс головки бедренной кости — основное и наиболее частое осложнение: наступает у 70–80% нелеченых пациентов за 2 года.
- Вторичный коксартроз — неизбежное следствие коллапса; приводит к инвалидизации.
- Хронический болевой синдром при прогрессировании.
- Двустороннее поражение — у 50–80%; требует повторного обследования контралатеральной стороны.
Осложнения лечения
- После декомпрессии: перелом шейки бедра (редко — при неправильной технике), гематома, инфекция раны.
- После ТЭТС: тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА) — главная угроза; перипротезная инфекция (1–2%); нестабильность и вывих протеза; необходимость ревизии через 15–20 лет.
- На фоне бисфосфонатов: остеонекроз челюсти (редко), атипичный перелом бедра при длительном применении.
17Когда обращаться к врачу срочно
Немедленно обратитесь к ортопеду при следующих симптомах или ситуациях:
- Боль в паху, бедре или колене на фоне приёма системных кортикостероидов (особенно преднизолона ≥ 20 мг/сут дольше 1 месяца) — МРТ необходима вне зависимости от нормы рентгена.
- Боль в паху или бедре после перелома шейки бедра или вывиха ТБС — риск посттравматического AVN; МРТ через 4–6 недель после травмы.
- Внезапное усиление боли, невозможность наступить на ногу — возможен субхондральный перелом («серп»); требует срочной рентгенографии и МРТ.
- Диагностированный AVN с нарастанием симптомов — пересмотр тактики; возможно прогрессирование стадии.
- Боль в паху или колене у молодого человека (до 40 лет) без очевидной причины, особенно при наличии факторов риска (алкоголь, ГКС, серповидноклеточная анемия).
- После ТЭТС: покраснение, отёк, жар в области сустава + температура > 38°С — возможна перипротезная инфекция; экстренная консультация ортопеда.
- После ТЭТС: острая боль и невозможность движения — возможен вывих протеза; экстренное обращение.
18Мнение эксперта
Асептический некроз — то заболевание, где промедление буквально стоит сустава. За 15 лет практики я неоднократно наблюдал пациентов, которые приходили с болью в колене, проходили «лечение коленного сустава» месяцами — а при МРТ тазобедренного обнаруживался АНГБК IV стадии. Время, когда можно было сохранить сустав, было упущено.
Главная ошибка, которую допускают как пациенты, так и врачи первичного звена — игнорировать факторы риска. Если пациент получает 20+ мг преднизолона больше месяца, или злоупотребляет алкоголем, или перенёс вывих бедра — МРТ тазобедренных суставов должна быть сделана, даже если рентген нормален и симптомов нет. Это не паранойя; это превентивная медицина.
Второй критический момент — не откладывать лечение в надежде на «само пройдёт». Некроз не проходит сам. На I–II стадии декомпрессия — малая операция, выполняемая в день стационара. На IV стадии — замена сустава. Разница в сложности вмешательства и реабилитации — колоссальная.
О стволовых клетках, PRP и «инновационных» методах: эти методы реально показывают обнадёживающие результаты на ранних стадиях в сочетании с декомпрессией. Но я видел пациентов, которые потратили месяцы и значительные деньги на PRP при III стадии — и в итоге пришли на эндопротезирование, потеряв время. PRP не спасает коллапсировавшую головку.
Мой главный совет пациентам из группы риска: если вы принимаете ГКС более 1 месяца — спросите у врача, который назначил ГКС, о необходимости МРТ тазобедренных суставов. Это занимает 30 минут и может изменить всё.
19Вывод
Асептический некроз — одно из немногих заболеваний опорно-двигательного аппарата, где исход напрямую определяется временем постановки диагноза. «Золотое окно» органосохраняющего лечения — стадии I–II по ARCO.
Три ключевых утверждения, подтверждённых доказательной медициной:
- МРТ — обязательный метод при любых факторах риска (ГКС, алкоголь, травма бедра) и боли в паху, даже при нормальном рентгене. Чувствительность МРТ 99% против 41% для рентгена на ранних стадиях (уровень A)5.
- Декомпрессия на стадии I–IIb ARCO предотвращает коллапс у 60–84% пациентов; в сочетании с аспиратом костного мозга или PRP — результаты выше (уровень B)3. На стадии III–IV органосохраняющее лечение неэффективно.
- Тотальное эндопротезирование при III–IV стадии — метод с уровнем доказательности A и 85–95% выживаемостью протеза за 10 лет. Откладывание операции при коллапсе ухудшает функциональные результаты10.
20Чек-лист пациента: что сделать после прочтения
- Если принимаете системные ГКС (преднизолон ≥ 20 мг/сут) более 1 месяца — спросить врача о МРТ тазобедренных суставов.
- При болях в паху, бедре или колене с факторами риска (ГКС, алкоголь) — не ограничиваться рентгенографией; МРТ обязательна.
- После перелома шейки бедра или вывиха ТБС — контрольное МРТ через 4–6 недель для исключения AVN.
- При диагностированном AVN I–II стадии — не откладывать консультацию по декомпрессии; промедление снижает шансы сохранить сустав.
- Выполнить МРТ второго (контралатерального) тазобедренного сустава даже при отсутствии боли — у 50–80% поражение двустороннее.
- При АНГБК алкогольной этиологии — полный отказ от алкоголя обязателен.
- При АНГБК на фоне ГКС — обсудить с лечащим врачом возможность снижения дозы или альтернативной терапии.
- При III–IV стадии — не тратить время на консервативные методы; обратиться за консультацией по эндопротезированию.
- После ТЭТС — соблюдать запреты на движения (90-90-90) в первые 3 мес.; не пропускать контрольные визиты.
21Часто задаваемые вопросы об асептическом некрозе
Нет. Артроз — медленное дегенеративное разрушение суставного хряща из-за механической перегрузки и возраста. Асептический некроз — омертвение костной ткани вследствие нарушения кровоснабжения; поражает преимущественно молодых (30–50 лет), прогрессирует значительно быстрее и часто является причиной развития вторичного артроза.
Да, и это главная ловушка. На стадиях I–II по классификации ARCO рентгенография нормальна у 100% пациентов. Только МРТ выявляет некроз на доклинической стадии с чувствительностью 99%. Поэтому при наличии факторов риска (ГКС, алкоголь, травма) и боли в паху — нормальный рентген не исключает диагноз; нужна МРТ5.
Зависит от стадии. При стадиях I–II с небольшим объёмом поражения (< 30%) возможно органосохраняющее лечение — декомпрессия, остеотомия. При стадиях III–IV (коллапс головки) консервативное лечение неэффективно и эндопротезирование неизбежно. Промедление на III стадии лишь ухудшает результаты операции.
В острой фазе и на поздних стадиях — нет. На ранних стадиях (I–II) рекомендована разгрузка поражённого сустава. После успешного органосохраняющего лечения — постепенный возврат к активности под контролем ортопеда. После ТЭТС — возможна умеренная физическая активность (плавание, велосипед, ходьба); ударные виды спорта (бег, прыжки) противопоказаны пожизненно — ускоряют износ протеза.
Кортикостероиды — самая частая нетравматическая причина AVN, составляя 35–50% всех нетравматических случаев. Механизм: жировая дистрофия остеоцитов, накопление жира в синусоидах кости → ишемия. Риск пропорционален дозе: при преднизолоне > 20 мг/сут более 3 месяцев риск AVN составляет 3–40%4. Это не повод отказываться от ГКС при жизненных показаниях, но повод выполнить МРТ тазобедренных суставов на фоне приёма.
Декомпрессия (core decompression) — малоинвазивная операция: через небольшой разрез в зону некроза вводят сверло и формируют канал. Это снижает повышенное внутрикостное давление, улучшает кровоток в зоне ишемии и стимулирует репаративные процессы. При I–IIb стадии выживаемость головки достигает 84% против 59% без лечения. В канал декомпрессии можно дополнительно ввести PRP, аспират костного мозга или Аллоплант для биологического усиления эффекта3.
Обязательно. У 50–80% пациентов с АНГБК поражение двустороннее, нередко асимметричное: один сустав уже болит, второй ещё в «немой» стадии. Выявление некроза второго сустава на I–II стадии — возможность провести органосохраняющее лечение и избежать эндопротезирования с обеих сторон2.
22Сравнительные таблицы
Таблица 1. Выбор метода лечения в зависимости от стадии ARCO
| Стадия ARCO | Объём некроза | Оптимальная тактика | Альтернатива | Прогноз |
|---|---|---|---|---|
| I | < 15% | Разгрузка + бисфосфонаты + наблюдение | Декомпрессия при прогрессировании | Хороший: выживаемость 80–90% |
| IIa–IIb | 15–30% | Декомпрессия ± MSC/PRP/Аллоплант | Бисфосфонаты, ГБО | Умеренный: 60–84% без коллапса |
| IIc | > 30% | Декомпрессия + биологические методы или планирование ТЭТС | Ротационная остеотомия у молодых | Плохой без операции |
| III | Субколлапс | Ротационная остеотомия (молодые < 45 лет) или ТЭТС | Декомпрессия — редко | ТЭТС у большинства |
| IV | Коллапс + артроз | ТЭТС — стандарт лечения | Нет органосохраняющих альтернатив | Хороший после ТЭТС: 85–95% за 10 лет |
Таблица 2. Сравнение методов лечения АНГБК
| Метод | Стадии ARCO | Цель | Эффективность | Уровень |
|---|---|---|---|---|
| Разгрузка (костыли) | I–IV (симптоматически) | Снижение нагрузки | Нет доказательств предотвращения коллапса | C |
| Бисфосфонаты | I–IIb | Торможение резорбции | Снижение риска коллапса в РКИ | B |
| Илопрост (простациклин) | I–IIIa | Вазодилатация, ангиогенез | Снижение боли и прогрессирования в РКИ | B |
| ГБО | I–IIa | Оксигенация зоны ишемии | Снижение прогрессирования; лучше при декомпрессионной болезни | B |
| НПВС / анальгетики | I–IV | Симптоматика | Купирование боли; не влияют на некроз | A (боль) |
| Декомпрессия (core) | I–IIb | Снижение внутрикостного давления | Выживаемость 84% при I–IIa; снижается при > 30% | B |
| Декомпрессия + MSC/PRP | I–IIb | Биологическое усиление репарации | Превосходит изолированную декомпрессию в мета-анализах | B |
| Аллоплант + декомпрессия | I–IIb | Ангиогенез и остеогенез | Улучшение васкуляризации; отечественная база | B |
| Ротационная остеотомия | II–IIIb (молодые) | Перенос некроза из зоны нагрузки | 80% выживаемость за 10 лет при правильном отборе | B |
| Тотальное эндопротезирование | III–IV | Замена разрушенного сустава | 85–95% выживаемость протеза за 10 лет | A |
Что означают уровни доказательности A, B и C
В этом обзоре каждый метод лечения помечен уровнем доказательности — показателем того, насколько надёжно подтверждена его эффективность в научных исследованиях.
| Уровень | Название | Что означает | Примеры в этой статье |
|---|---|---|---|
| A | Высокий | Подтверждён систематическими обзорами, мета-анализами и крупными РКИ | НПВС (обезболивание), ТЭТС, диагностическая роль МРТ |
| B | Умеренный | Есть исследования, но результаты неоднородны или выборки малы | Декомпрессия, бисфосфонаты, илопрост, ГБО, MSC/PRP, Аллоплант, остеотомия |
| C | Низкий / Недостаточный | Качественных исследований нет или данные противоречивы | Разгрузка как метод предотвращения коллапса, хондропротекторы при AVN |
Уровни основаны на иерархии EBM и соответствуют градациям, принятым в рекомендациях AAOS, ARCO и Cochrane.
24Список литературы
- Moya-Angeler J, Gianakos AL, Villa JC, et al. Current concepts on osteonecrosis of the femoral head. World J Orthop. 2015;6(8):590–601. doi:10.5312/wjo.v6.i8.590
- Mont MA, Hungerford DS. Non-traumatic avascular necrosis of the femoral head. J Bone Joint Surg Am. 1995;77(3):459–474. doi:10.2106/00004623-199503000-00024
- Marker DR, Ulrich SD, McGrath MS, et al. Treatment of early-stage osteonecrosis: systematic review. Clin Orthop Relat Res. 2008;466(5):1093–1103. doi:10.1007/s11999-008-0229-7
- Weinstein RS. Glucocorticoid-induced osteonecrosis. Endocrine. 2012;41(2):183–190. doi:10.1007/s12020-011-9580-0
- Steinberg ME, Hayken GD, Steinberg DR. A quantitative system for staging avascular necrosis. J Bone Joint Surg Br. 1995;77(1):34–41. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7822393
- Chen CH, Chang JK, Lai KA, et al. Alendronate in the prevention of collapse of the femoral head in nontraumatic osteonecrosis: a two-year multicenter, prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Arthritis Rheum. 2012;64(5):1572–1578. doi:10.1002/art.34295
- Camporesi EM, Vezzani G, Bosco G, et al. Hyperbaric oxygen therapy in femoral head necrosis. J Arthroplasty. 2010;25(6 Suppl):118–123. doi:10.1016/j.arth.2010.05.003
- Zhao D, Cui D, Wang B, et al. Treatment of early stage osteonecrosis of the femoral head with autologous implantation of bone marrow-derived and cultured mesenchymal stem cells. Bone. 2012;50(1):325–330. doi:10.1016/j.bone.2011.11.002
- Мулдашев ЭР, Нигматуллин РТ и др. Результаты применения биоматериала Аллоплант в лечении асептического некроза головки бедренной кости. Материалы конгресса ортопедов России; 2018. alloplant.ru
- American Academy of Orthopaedic Surgeons. Total Hip Arthroplasty and Total Knee Arthroplasty: Evidence-Based Guidelines. AAOS; 2021. aaos.org/cpg
- Gangji V, De Maertelaer V, Hauzeur JP. Autologous bone marrow cell implantation in the treatment of non-traumatic osteonecrosis. Bone. 2011;49(5):1005–1009. doi:10.1016/j.bone.2011.07.032
- Amanatullah DF, Strauss EJ, Di Cesare PE. Current management options for osteonecrosis of the femoral head. Am J Orthop. 2011;40(12):E186–E197. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22720268
- Министерство здравоохранения РФ. Клинические рекомендации: Асептический некроз головки бедренной кости у взрослых. Москва; 2021. cr.minzdrav.gov.ru
- Hauzeur JP, Pasteels JL. Osteonecrosis and steroid therapy. Clin Rheumatol. 2014;33(7):911–913. doi:10.1007/s10067-014-2558-5
