Краткий план статьи
- Введение
- Что такое артроз 3 стадии
- Как выглядит 3 стадия на рентгене
- Симптомы выраженного артроза
- Почему 3 стадия — не всегда «сразу операция»
- Диагностика
- Дифференциальная диагностика
- Вопросы врачу на приёме
- Цели лечения на 3 стадии
- Немедикаментозное лечение
- Медикаментозное лечение
- Инъекционные методы
- Физиотерапия и реабилитация
- Нагрузки, ортезы и бытовые ограничения
- Когда обсуждать операцию
- Варианты хирургического лечения
- Что говорит практика vs исследования
- Прогноз
- Вывод
- Чек-лист пациента
- 7 вопросов-ответов
- Уровни доказательности и список литературы
60 сек Артроз 3 стадии: самое важное
| Что означает стадия | Артроз 3 стадии — выраженное дегенеративное поражение сустава: хрящ значительно истончён, суставная щель сужена, появляются крупные остеофиты, склероз кости и начальная/заметная деформация. |
| На рентгене | По Kellgren–Lawrence grade 3 обычно описывают множественные остеофиты, выраженное/умеренное сужение суставной щели, субхондральный склероз и возможную деформацию костных концов. |
| Боль | Чаще возникает не только при длительной нагрузке, но и при обычной ходьбе, подъёме по лестнице, вставании со стула; возможны ночные боли при синовите или выраженной перегрузке. |
| Движение | Появляются стойкая скованность, хруст, ограничение сгибания/разгибания, изменение походки, потребность в трости, ортезе или снижении бытовой нагрузки. |
| Главная задача | Уменьшить боль, сохранить функцию, замедлить ухудшение и определить, есть ли ещё ресурс консервативного лечения или пора обсуждать операцию. |
| Лечение без операции | ЛФК, снижение веса, ортезы/трость, НПВС, локальная терапия, внутрисуставные инъекции, реабилитация и обучение управлению нагрузкой. |
| Когда операция | Когда боль, скованность, деформация и потеря функции существенно ухудшают качество жизни, а нехирургическое лечение уже не помогает или не подходит. |
| Важно | 3 стадия — не то же самое, что 4 терминальная стадия. Решение принимают не только по снимку, а по боли, функции, оси конечности, возрасту, сопутствующим болезням и целям пациента. |
1Введение
Артроз 3 стадии — это этап, когда заболевание уже нельзя назвать «начальным». В суставе есть выраженные структурные изменения: хрящ значительно истончён, суставная щель сужена, кость под хрящом уплотняется, по краям сустава формируются костные разрастания — остеофиты. Пациент обычно замечает не только боль, но и ограничение движений, хруст, изменение походки, снижение бытовой активности.
При этом 3 стадия не означает автоматический переход к операции. У одних пациентов выраженные рентгенологические изменения сочетаются с умеренной болью и хорошо контролируются ЛФК, снижением веса, ортезированием и инъекционными методами. У других даже похожий снимок сопровождается постоянной болью, ночными симптомами, деформацией и резким снижением качества жизни — тогда уже обсуждают хирургическое лечение.
2Что такое артроз 3 стадии
Артроз — хроническое заболевание всего сустава, а не только хряща. При 3 стадии в процесс вовлечены хрящ, субхондральная кость, синовиальная оболочка, капсула, связки, мышцы и иногда мениски. Поэтому боль может быть связана не только с «стёртым хрящом», но и с воспалением оболочки сустава, перегрузкой кости, мышечным спазмом, контрактурой и нарушением биомеханики.
2 стадия
- Боль чаще после нагрузки
- Суставная щель сужена умеренно или неравномерно
- Остеофиты есть, но деформация обычно небольшая
- ЛФК и контроль веса часто дают хороший эффект
- Операция обычно не является первым вариантом
3 стадия
- Боль чаще и интенсивнее, может ограничивать обычную ходьбу
- Суставная щель заметно сужена
- Остеофиты множественные, возможна деформация
- Появляется стойкое ограничение функции
- При неэффективности консервативной терапии обсуждают операцию
Ключевой смысл 3 стадии: сустав ещё может сохранять часть функции, но запас компенсации уже снижен. Поэтому лечение должно быть более системным: не только «обезболить», но и уменьшить перегрузку, скорректировать ось движения, укрепить мышцы и заранее обсудить дальнейший план.
3Как выглядит 3 стадия на рентгене
Рентгенография остаётся базовым методом оценки выраженного артроза. Для коленного и тазобедренного суставов особенно важны снимки в функционально правильных проекциях; для колена часто используют снимки под нагрузкой, потому что в положении лёжа реальное сужение суставной щели может быть недооценено.
| Рентген-признак | Что видит врач | Что это означает для пациента |
|---|---|---|
| Сужение суставной щели | Расстояние между костными поверхностями меньше нормы | Косвенный признак потери хряща и/или повреждения мениска |
| Остеофиты | Костные разрастания по краям сустава | Сустав пытается «стабилизироваться», но движения становятся грубее и болезненнее |
| Субхондральный склероз | Уплотнение кости под хрящом | Кость принимает на себя повышенную нагрузку и становится источником боли |
| Кисты / геоды | Полости в подхрящевой кости | Признак хронической перегрузки и перестройки костной ткани |
| Деформация | Изменение формы костных концов, варус/вальгус | Нагрузка распределяется неправильно, артроз может прогрессировать быстрее |
4Симптомы выраженного артроза
На 3 стадии артроза симптомы обычно становятся более устойчивыми. Боль уже не всегда появляется только после большой нагрузки — иногда она возникает при обычной ходьбе, подъёме по лестнице, вставании со стула, приседании, повороте корпуса или длительном стоянии.
| Симптом | Как проявляется | Что может означать |
|---|---|---|
| Боль при нагрузке | Болит при ходьбе, лестнице, переносе веса | Механическая боль из-за перегрузки сустава |
| Стартовая боль | Первые шаги после сидения даются тяжело | Скованность капсулы, синовит, мышечная защитная реакция |
| Хруст и щелчки | Грубый хруст при движении | Неровность суставных поверхностей, остеофиты, нарушение скольжения |
| Ограничение движения | Трудно полностью согнуть или разогнуть сустав | Контрактура, боль, деформация, мышечный спазм |
| Отёк | Сустав увеличивается после нагрузки | Реактивный синовит или выпот |
| Деформация | Нога «уходит колесом» или «иксом», сустав выглядит крупнее | Перераспределение нагрузки и костная перестройка |
| Ночная боль | Боль мешает спать или просыпаться | Нужна оценка синовита, костного отёка, воспалительных и других причин боли |
5Почему 3 стадия — не всегда «сразу операция»
Распространённая ошибка — считать, что 3 стадия автоматически означает эндопротезирование. На практике решение зависит от сочетания факторов: боли, функции, возраста, профессии, активности, веса, степени деформации, эффективности предыдущего лечения и ожиданий пациента.
Если боль умеренная, функция сохранена, пациент ходит без выраженного ограничения, а консервативное лечение помогает, можно продолжать нехирургическую тактику: ЛФК, контроль веса, ортезирование, инъекции по показаниям, обучение нагрузке.
Если боль постоянная, сустав деформирован, ходьба резко ограничена, сон нарушен, а таблетки и реабилитация не помогают, нужно обсуждать хирургический вариант — чаще всего эндопротезирование для тазобедренного или коленного сустава.
| Ситуация | Что чаще выбирают | Почему |
|---|---|---|
| 3 стадия на снимке, но боль контролируется | Консервативное лечение | Операция оценивается по качеству жизни, а не только по рентгену |
| Боль при ходьбе до магазина, но сон сохранён | Интенсивная реабилитация + коррекция нагрузки | Есть шанс улучшить функцию без операции |
| Постоянная боль, ночные симптомы, резкое ограничение ходьбы | Консультация ортопеда по операции | Суставные симптомы существенно ухудшают жизнь |
| Выраженная деформация оси ноги | Ортопедическая оценка оси и вариантов коррекции | Неправильная ось ускоряет перегрузку сустава |
6Диагностика
Диагностика артроза 3 стадии должна отвечать не только на вопрос «есть ли артроз», но и на более практичные вопросы: какой отдел сустава перегружен, есть ли воспалительный компонент, насколько выражена деформация, можно ли помочь без операции и нет ли другой причины боли.
Что обычно входит в обследование
- Осмотр ортопеда: оценка походки, оси конечности, амплитуды движений, болезненных зон, силы мышц, нестабильности.
- Рентгенография: основа для подтверждения стадии; для колена желательны снимки под нагрузкой.
- МРТ: не всегда обязательна при типичной картине, но полезна при подозрении на остеонекроз, стрессовый перелом, разрыв мениска, выраженный костный отёк или нетипичную боль.
- УЗИ: помогает увидеть выпот, синовит, кисту Бейкера, околосуставные проблемы.
- Лабораторные анализы: нужны не для подтверждения артроза, а для исключения ревматоидного артрита, подагры, инфекции и системного воспаления.
| Метод | Когда особенно нужен | Что помогает решить |
|---|---|---|
| Рентген | При хронической боли и подозрении на выраженный артроз | Стадия, суставная щель, остеофиты, деформация |
| МРТ | При нетипичной боли, внезапном ухудшении, подозрении на остеонекроз | Кость, мениски, связки, костный отёк, скрытые повреждения |
| УЗИ | При отёке, выпоте, боли сзади колена | Синовит, киста Бейкера, мягкие ткани |
| ОАК, СОЭ, СРБ | При покраснении, выраженном отёке, ночной боли, температуре | Поиск воспаления или инфекции |
| Мочевая кислота, РФ, АЦЦП | При подозрении на подагру или ревматоидный артрит | Дифференциальная диагностика |
7Дифференциальная диагностика
Даже если на рентгене есть артроз 3 стадии, это не всегда означает, что вся боль идёт именно от артроза. У пациента может одновременно быть повреждение мениска, синовит, подагра, киста Бейкера, бурсит, радикулопатия или сосудистая проблема. Поэтому врач ищет не только «степень», но и источник текущей боли.
| Состояние | Чем похоже | Как отличить |
|---|---|---|
| Разрыв мениска | Боль в колене, щелчки, ограничение движения | Блокада, боль по суставной щели, травма/поворот, МРТ по показаниям |
| Ревматоидный артрит | Боль и отёк суставов | Длительная утренняя скованность, симметричность, АЦЦП/РФ, высокий СРБ |
| Подагра | Острый отёк и боль в суставе | Приступы, покраснение, мочевая кислота, кристаллы в синовиальной жидкости |
| Остеонекроз | Боль в суставе, иногда похожая на артроз | Внезапное усиление боли, МРТ-изменения костной ткани |
| Киста Бейкера | Боль и напряжение сзади колена | УЗИ, связь с выпотом, чувство распирания в подколенной области |
| Радикулопатия | Боль отдаёт в ногу | Боль от поясницы, онемение, жжение, неврологические симптомы |
| Септический артрит | Резкая боль, отёк, ограничение движения | Лихорадка, красный горячий сустав, высокий СРБ/лейкоцитоз, срочная пункция |
8Вопросы, которые стоит задать врачу на приёме
- Какая у меня стадия артроза и по каким признакам она определена?
- Есть ли деформация оси сустава и влияет ли она на прогрессирование?
- Соответствует ли моя боль рентгенологической картине или нужно искать другую причину?
- Есть ли признаки синовита, выпота, кисты Бейкера, повреждения мениска?
- Что в моём случае ещё можно сделать без операции?
- Какие упражнения мне можно, а какие временно лучше исключить?
- Нужны ли инъекции и какую цель они будут решать?
- Когда нужно обсуждать эндопротезирование и как понять, что время пришло?
9Цели лечения на 3 стадии
На 3 стадии лечение должно быть прагматичным. Полностью «вырастить новый хрящ» невозможно, поэтому цель — не обещать восстановление сустава, а добиться реальных измеримых улучшений: уменьшить боль, увеличить дистанцию ходьбы, снизить потребность в обезболивающих, улучшить сон, сохранить самостоятельность и подготовить пациента к операции, если она станет необходимой.
| Цель | Как измерять | Какие методы помогают |
|---|---|---|
| Снизить боль | ВАШ 0–10, дневник боли | ЛФК, НПВС, инъекции, снижение нагрузки |
| Увеличить функцию | Дистанция ходьбы, лестница, бытовые действия | Реабилитация, ортезы, трость, укрепление мышц |
| Снизить воспаление | Отёк, выпот, ночная боль | НПВС, внутрисуставные кортикостероиды по показаниям |
| Замедлить ухудшение | Контроль веса, оси, нагрузки | Снижение массы тела, ЛФК, ортопедические средства |
| Подготовиться к операции | Обсуждение сроков, рисков, ожиданий | Предреабилитация, коррекция веса, контроль хронических болезней |
10Немедикаментозное лечение
Даже при выраженном артрозе немедикаментозные методы остаются базой. Они не отменяют лекарства или инъекции, но повышают их эффективность и помогают пациенту дольше сохранять функцию.
11Медикаментозное лечение
Лекарства при артрозе 3 стадии направлены прежде всего на контроль боли и воспалительного компонента. Они не восстанавливают разрушенный хрящ, поэтому должны использоваться вместе с реабилитацией и контролем нагрузки.
| Метод | Когда применяют | Что важно учитывать |
|---|---|---|
| Топические НПВС | При локальной боли, особенно в колене и кистях | Меньше системных рисков, но эффект ограничен глубиной сустава |
| Пероральные НПВС | При выраженной боли короткими курсами | Риски для желудка, почек, давления и сердца; нужен врачебный контроль |
| Парацетамол | Иногда как дополнительное обезболивание | Эффект при артрозе часто ограничен; важно не превышать дозировки |
| Дулоксетин | При хронической боли с центральной сенситизацией | Подходит не всем; назначается врачом с учётом противопоказаний |
| Опиоидные анальгетики | Редко, кратко, в особых ситуациях | Риск привыкания, падений, сонливости; не являются базовым лечением артроза |
12Инъекционные методы
Инъекции на 3 стадии могут уменьшить боль и воспаление, но их задача — не «вырастить новый сустав», а дать терапевтическое окно: снизить боль, чтобы пациент мог заниматься ЛФК, ходить, снизить вес и улучшить функцию. Чем выраженнее деформация и чем меньше суставная щель, тем менее предсказуем эффект инъекций.
13Физиотерапия и реабилитация
Реабилитация на 3 стадии должна быть щадящей, но не пассивной. Полный покой ускоряет потерю мышц, ухудшает стабильность сустава и повышает риск падений. Задача — подобрать нагрузку, которая не провоцирует обострение, но поддерживает силу и подвижность.
Что обычно входит в программу
- Упражнения на амплитуду: мягкое восстановление сгибания и разгибания без рывков.
- Изометрические упражнения: безопасный старт при боли и слабости мышц.
- Силовая работа: квадрицепс, ягодичные мышцы, мышцы стопы и корпуса.
- Тренировка ходьбы: правильная длина шага, трость, контроль заваливания колена.
- Водная реабилитация: снижает осевую нагрузку и помогает двигаться при боли.
- Обучение нагрузке: чередование активности и отдыха, контроль боли после занятий.
| Можно чаще | С осторожностью | Чаще нежелательно при обострении |
|---|---|---|
| Ходьба короткими отрезками | Длительная ходьба без отдыха | Многочасовая нагрузка «через боль» |
| Велотренажёр с низким сопротивлением | Горки, лестницы, ускорения | Бег по твёрдой поверхности |
| Бассейн и аквааэробика | Глубокие приседания | Прыжки и ударные нагрузки |
| Упражнения лёжа/сидя | Силовые упражнения с большим весом | Скручивания и резкие повороты на больной ноге |
14Нагрузки, ортезы и бытовые ограничения
При артрозе 3 стадии важно не «не двигаться», а двигаться с умной дозировкой. Суставу нужна активность, но он плохо переносит длительную однотипную нагрузку, ударные движения и резкие повороты.
- Разделяйте длинную прогулку на несколько коротких отрезков.
- Используйте трость в противоположной руке, если появляется хромота.
- Избегайте глубоких приседаний, подъёма тяжестей и долгого стояния без пауз.
- Выбирайте обувь с устойчивой подошвой и амортизацией.
- При боли в колене обсудите с врачом ортез или разгружающий бандаж.
- При боли в тазобедренном суставе контролируйте длину шага и избегайте резких поворотов корпуса.
15Когда обсуждать операцию
Операция обсуждается не потому, что в заключении написано «3 стадия», а потому что суставные симптомы существенно ухудшают жизнь и нехирургическое лечение уже не даёт достаточного эффекта. Для тазобедренного, коленного и плечевого суставов это может быть направление на консультацию ортопеда по эндопротезированию.
| Признак | Почему важен | Что делать |
|---|---|---|
| Боль ограничивает сон | Симптомы уже влияют на восстановление и качество жизни | Пересмотреть лечение, исключить синовит и обсудить хирургическую консультацию |
| Дистанция ходьбы резко сократилась | Снижается самостоятельность и мышечная сила | Оценить реабилитацию, ортезы, трость, операционные показания |
| Постоянный приём НПВС | Растут лекарственные риски | Искать стратегию, а не только усиливать обезболивание |
| Прогрессирующая деформация | Меняется ось и биомеханика конечности | Сделать ортопедическую оценку, иногда панорамный снимок конечностей |
| Консервативное лечение не помогает | Ресурс нехирургической помощи ограничен | Обсудить эндопротезирование или другие варианты |
16Варианты хирургического лечения
Выбор операции зависит от сустава, возраста, уровня активности, оси конечности, степени разрушения и того, какой отдел сустава поражён. При выраженном артрозе чаще обсуждают эндопротезирование, но в отдельных случаях возможны суставосохраняющие вмешательства.
| Метод | Когда рассматривают | Комментарий |
|---|---|---|
| Эндопротезирование | При выраженной боли, потере функции и неэффективности консервативного лечения | Наиболее радикальный способ восстановить опору и уменьшить боль при тяжёлом артрозе крупных суставов |
| Остеотомия | Чаще у более молодых пациентов с деформацией оси и односторонней перегрузкой отдела колена | Меняет ось нагрузки и может отсрочить эндопротезирование |
| Артроскопия | Ограниченно: при блокаде, свободных телах, отдельных механических проблемах | Промывание и дебридмент при артрозе сами по себе обычно не являются решением проблемы |
| Коррекция сопутствующих повреждений | При значимой нестабильности, повреждении мениска, свободных телах | Решение зависит от того, что реально является источником симптомов |
17Что говорит практика vs исследования
| Распространённое мнение | Как корректнее |
|---|---|
| «3 стадия — значит операция неизбежна прямо сейчас» | Не всегда. Решение зависит от боли, функции, качества жизни и эффекта консервативного лечения. |
| «Если сустав болит сильно, значит точно 4 стадия» | Боль не всегда совпадает со стадией: синовит, костный отёк, мениск или подагра могут резко усилить симптомы. |
| «Нужно полностью беречь сустав и меньше ходить» | Полный покой ослабляет мышцы. Нужна дозированная нагрузка и правильно подобранная ЛФК. |
| «Инъекция восстановит хрящ» | Инъекции могут уменьшить боль и воспаление, но не устраняют выраженную деформацию и не возвращают полностью разрушенный хрящ. |
| «Артроскопия почистит сустав и решит артроз» | При дегенеративном артрозе промывание/дебридмент обычно не решают основную проблему; показания к артроскопии должны быть узкими. |
| «Операцию нельзя делать пожилым» | Возраст сам по себе не единственный критерий. Оценивают общее состояние, риски, функцию и ожидаемую пользу. |
18Прогноз
Прогноз при артрозе 3 стадии зависит от того, насколько быстро прогрессирует деформация, есть ли лишний вес, насколько сохранены мышцы, как пациент переносит нагрузку и есть ли сопутствующие проблемы: синовит, нестабильность, повреждение мениска, остеонекроз, воспалительные заболевания суставов.
| Фактор | Улучшает прогноз | Ухудшает прогноз |
|---|---|---|
| Вес | Снижение массы тела, стабильный ИМТ | Ожирение и рост нагрузки на сустав |
| Мышцы | Сильный квадрицепс/ягодичные мышцы | Слабость, хромота, страх движения |
| Ось конечности | Контроль деформации, ортезы по показаниям | Выраженный варус/вальгус без коррекции нагрузки |
| Воспаление | Контроль синовита и выпота | Частые обострения, постоянный отёк |
| Тактика | Пошаговый план лечения и наблюдения | Случайный приём таблеток без реабилитации и контроля |
Даже если в будущем потребуется эндопротезирование, период до операции можно использовать с пользой: укрепить мышцы, снизить вес, улучшить контроль хронических заболеваний и подойти к хирургии в лучшем функциональном состоянии.
19Вывод
Артроз 3 стадии — это выраженное поражение сустава, при котором уже есть заметные рентгенологические изменения и функциональные ограничения. Но это не приговор и не автоматическое направление на операцию. Правильная тактика зависит от того, насколько боль и деформация мешают жизни, есть ли ресурс консервативного лечения и какие цели у пациента.
Оптимальный подход — не выбирать один «волшебный» метод, а собрать комплекс: точная диагностика, контроль боли, ЛФК, снижение нагрузки, ортезирование, инъекционные методы по показаниям и своевременная консультация ортопеда, если качество жизни существенно снижено.
20Чек-лист пациента
- Уточните, по какой классификации вам поставили 3 стадию.
- Сравните снимок с симптомами: боль, ходьба, сон, лестница, бытовая активность.
- Проверьте, есть ли синовит, выпот, киста Бейкера или другая причина усиления боли.
- Составьте с врачом план ЛФК и ограничения по нагрузке.
- Обсудите, нужна ли трость, ортез, стельки или коррекция обуви.
- Не принимайте НПВС длительно без контроля врача.
- Уточните цель каждой инъекции: снять синовит, уменьшить боль, улучшить функцию.
- Спросите, есть ли показания для консультации хирурга-ортопеда.
- Если операция пока не нужна, договоритесь о сроках повторной оценки.
217 вопросов-ответов
Не обязательно. У разных пациентов 3 стадия проявляется по-разному. Важны не только снимок, но и функция: дистанция ходьбы, боль, способность работать, обслуживать себя и спать без боли.
Полностью восстановить разрушенный хрящ нельзя, но можно уменьшить боль, улучшить функцию и отсрочить операцию. Это возможно при комплексном подходе: ЛФК, снижение веса, контроль нагрузки, лекарства и инъекции по показаниям.
Сужение суставной щели — косвенный рентгенологический признак потери хряща. Но оно может отражать не только хрящ, но и состояние менисков, положение сустава и особенности снимка.
Внезапное усиление боли может быть связано с синовитом, выпотом, повреждением мениска, остеонекрозом, стрессовым переломом, подагрой или инфекцией. В такой ситуации нужно не просто менять обезболивающее, а уточнять причину.
Иногда помогает, но эффект менее предсказуем, чем на более ранних стадиях. При выраженной деформации и почти полной потере суставной щели ожидания должны быть осторожными.
Да, но программа должна быть адаптирована. Обычно выбирают низкоударные упражнения, изометрию, работу с мышцами и дозированную ходьбу. Цель — не «разработать через боль», а улучшить поддержку сустава.
Если боль постоянная, сон нарушен, ходьба резко ограничена, сустав деформируется, а консервативное лечение уже не помогает. Консультация не означает немедленную операцию — она помогает понять варианты и сроки.
Уровни доказательности и список литературы
| Уровень | Что означает | Примеры в статье |
|---|---|---|
| A | Высокая доказательность: клинические рекомендации, систематические обзоры, крупные исследования | ЛФК, снижение веса, НПВС, внутрисуставные кортикостероиды при обострении, направление на эндопротезирование по клиническим показаниям |
| B | Умеренная доказательность или неоднородные данные; требуется индивидуальный отбор пациента | Гиалуроновая кислота, PRP, Аллоплант, ортезы и стельки в отдельных клинических ситуациях |
| C | Ограниченная доказательность, экспертное мнение или вспомогательная роль | Некоторые физиотерапевтические методики, БАДы, локальные вспомогательные процедуры |
- World Health Organization. Osteoarthritis. Fact sheet. 2023.
- NICE. Osteoarthritis in over 16s: diagnosis and management. NICE guideline NG226. 2022.
- Kolasinski S.L. et al. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis. Arthritis Care & Research. 2020.
- Kohn M.D., Sassoon A.A., Fernando N.D. Classifications in Brief: Kellgren-Lawrence Classification of Osteoarthritis. Clinical Orthopaedics and Related Research. 2016.
- OARSI. Guidelines and consensus statements on non-surgical management of knee, hip and polyarticular osteoarthritis.
- NHS. Osteoarthritis: treatment and support; joint replacement and osteotomy information.
- AAOS. Clinical practice guidance and patient education materials on osteoarthritis of the knee and joint replacement.
- NICE Quality Standard QS87. Referral for consideration of joint surgery in osteoarthritis.
