Краткий план статьи
- Что такое кортикостероиды
- Какое место они занимают при артрозе
- Какие препараты применяются
- Как кортикостероиды действуют в суставе
- Что говорят клинические рекомендации
- Кому инъекции могут быть уместны
- Когда кортикостероиды не помогут или могут навредить
- Как проходит внутрисуставная инъекция
- Безопасность: местные и системные риски
- Как часто можно делать инъекции
- Кортикостероиды в комплексном лечении артроза
- Практика vs исследования
- Мнение эксперта
- Часто задаваемые вопросы
- Вывод
- Чек-лист пациента
- Уровни доказательности
- Список литературы
60 сек Кортикостероиды при артрозе: самое важное
| Что это | Кортикостероиды — противовоспалительные препараты, которые могут вводиться внутрь сустава для краткосрочного уменьшения боли, синовита и воспалительного обострения при артрозе. |
| Главная форма при артрозе | Внутрисуставная инъекция. Системные кортикостероиды в таблетках или уколах «для всего организма» не являются стандартным лечением артроза. |
| Главная цель | Краткосрочное облегчение боли и воспаления, чтобы пациент мог двигаться, спать и выполнять лечебные упражнения. |
| Сколько длится эффект | Чаще краткосрочно: по NICE — примерно 2–10 недель. У разных пациентов эффект может быть короче или дольше. |
| Что не делает | Не восстанавливает хрящ, не возвращает суставную щель, не исправляет деформацию и не заменяет ЛФК, контроль веса и ортопедическую тактику. |
| Когда особенно уместно | При болезненном обострении, синовите, выпоте, когда НПВС не помогают или противопоказаны, либо чтобы дать возможность начать ЛФК. |
| Главные риски | Инфекция сустава, постинъекционное обострение боли, временное повышение сахара, повышение давления, кровотечение, повреждение мягких тканей, возможные структурные риски при частых повторениях. |
| Особенно осторожно | При диабете, приёме антикоагулянтов, иммунодефиците, инфекции, планируемом эндопротезировании, выраженном остеонекрозе или непонятной причине боли. |
| Главная ошибка | Повторять инъекции часто и без пересмотра диагноза, если боль возвращается, вместо комплексного лечения причины перегрузки и стадии артроза. |
1Что такое кортикостероиды
Кортикостероиды, или глюкокортикостероиды, — это препараты с выраженным противовоспалительным действием. В ортопедии и ревматологии их могут использовать для уменьшения воспаления в суставе, сухожильных влагалищах, бурсе или околосуставных тканях.
При артрозе чаще всего обсуждают внутрисуставные инъекции кортикостероидов. Это означает, что препарат вводится непосредственно в суставную полость. Такой подход отличается от таблеток или внутримышечных уколов, которые действуют системно на весь организм.
Что кортикостероид может дать
- Уменьшить воспаление в суставе
- Снизить боль при обострении
- Уменьшить синовит и выпот
- Облегчить сон и ходьбу
- Помочь начать ЛФК
- Дать краткосрочное улучшение функции
Чего он не делает
- Не восстанавливает хрящ
- Не лечит артроз навсегда
- Не исправляет деформацию
- Не заменяет снижение веса
- Не отменяет необходимость ЛФК
- Не должен вводиться бесконечно часто
2Какое место они занимают при артрозе
Кортикостероиды не являются повседневной базовой терапией артроза. Их место — краткосрочное уменьшение боли и воспалительного обострения, особенно если в суставе есть синовит, выпот и выраженная болезненность.
| Сценарий | Роль кортикостероида | Комментарий |
|---|---|---|
| Хронический артроз без синовита | Ограниченная | Чаще важнее ЛФК, вес, нагрузка, НПВС и ортезы по показаниям. |
| Обострение боли и синовит | Может быть уместен | Инъекция может быстро снизить воспалительный компонент. |
| Выпот в суставе | Может сочетаться с пункцией | Иногда сначала удаляют избыток жидкости, затем вводят препарат. |
| НПВС противопоказаны | Может быть альтернативой | Особенно если системные НПВС опасны для ЖКТ, почек или сердца. |
| Артроз 4 стадии | Только симптоматически | Может временно уменьшить боль, но не заменит ортопедическое лечение. |
| Перед ЛФК | Может помочь начать движение | Если боль мешает упражнениям, краткосрочное облегчение может быть полезным. |
3Какие препараты применяются
Внутрисуставно обычно используют суспензии кортикостероидов длительного действия. Конкретный препарат выбирает врач с учётом сустава, выраженности воспаления, сопутствующих заболеваний, опыта применения и инструкции к препарату.
| Действующее вещество | Примеры препаратов | Где применяют | Комментарий |
|---|---|---|---|
| Триамцинолона ацетонид | Кеналог и аналоги | Крупные и мелкие суставы, околосуставные структуры по показаниям | Один из часто используемых препаратов для внутрисуставного введения. |
| Метилпреднизолона ацетат | Депо-Медрол и аналоги | Колено, плечо, голеностоп, локоть, кисть и др. по инструкции | Депо-форма, рассчитанная на местное противовоспалительное действие. |
| Бетаметазон | Дипроспан и аналоги | Суставы и околосуставные ткани по показаниям | Содержит формы бетаметазона с быстрым и более длительным компонентом действия. |
| Гидрокортизон | Гидрокортизона ацетат | Иногда для суставов и мягких тканей | Более короткое действие, применяется по клинической ситуации. |
| Комбинация с анестетиком | Кортикостероид + лидокаин/местный анестетик | Некоторые инъекции в сустав или околосуставные ткани | Анестетик может уменьшать боль при процедуре, но его применение зависит от врача и безопасности для конкретной зоны. |
4Как кортикостероиды действуют в суставе
Кортикостероиды уменьшают воспалительный ответ: подавляют активность медиаторов воспаления, снижают отёк синовиальной оболочки, уменьшают болезненность и чувство распирания. Это может быть особенно заметно при синовите.
| Механизм | Что происходит | Практическое значение |
|---|---|---|
| Противовоспалительное действие | Снижается активность воспалительных медиаторов | Может уменьшиться боль, отёк и синовит. |
| Снижение синовита | Синовиальная оболочка становится менее активной | Меньше чувство распирания и болезненности при движении. |
| Обезболивание через уменьшение воспаления | Боль снижается не напрямую, а через подавление воспалительного компонента | Эффект особенно заметен при воспалительном обострении. |
| Краткосрочность действия | Препарат не устраняет механические причины артроза | Боль может вернуться, если не лечить нагрузку, вес, мышцы и стадию. |
| Не восстанавливает хрящ | Не меняет структурно разрушенную суставную поверхность | Не должен подаваться как регенеративный метод. |
5Что говорят клинические рекомендации
Внутрисуставные кортикостероидные инъекции имеют место в рекомендациях, но именно как краткосрочное симптоматическое лечение. Рекомендации подчёркивают необходимость индивидуальной оценки пользы и рисков.
| Источник | Позиция | Практический вывод |
|---|---|---|
| NICE NG226 | Рассматривать внутрисуставные кортикостероиды, если другие лекарственные методы неэффективны или не подходят, либо чтобы поддержать лечебные упражнения; объяснять краткосрочный эффект 2–10 недель. | Метод уместен как краткосрочная помощь, а не длительная стратегия. |
| ACR / Arthritis Foundation | Сильная рекомендация для внутрисуставных глюкокортикоидных инъекций при артрозе колена и/или бедра; условная — при артрозе кистей. | Больше всего оснований — для колена и бедра, но с учётом рисков и техники. |
| AAOS по коленному артрозу | Внутрисуставные кортикостероиды могут давать краткосрочное облегчение при симптомном артрозе колена. | Рекомендация не означает безопасные частые повторения без ограничений. |
| JAMA 2017 | Повторные инъекции триамцинолона каждые 3 месяца в течение 2 лет были связаны с большей потерей хряща и без преимущества по боли по сравнению с физраствором. | Данные поддерживают осторожность с частыми регулярными инъекциями. |
6Кому инъекции могут быть уместны
Лучший кандидат для внутрисуставной инъекции — пациент, у которого есть подтверждённый артроз и выраженный воспалительный компонент боли: синовит, выпот, обострение, ограничение движения из-за боли.
| Ситуация | Можно обсуждать? | Комментарий |
|---|---|---|
| Коленный артроз с синовитом | Да | Один из наиболее частых сценариев применения. |
| Тазобедренный артроз | Да, но с навигацией | Глубокий сустав, обычно нужна УЗИ- или рентген-навигация. |
| Артроз кистей | Индивидуально | Инъекции технически сложнее, рекомендация более осторожная. |
| Плечевой артроз | Индивидуально | Важно отличить артроз от бурсита, капсулита, патологии ротаторной манжеты. |
| Голеностопный артроз | Индивидуально | Часто артроз посттравматический; важно оценить ось, нестабильность и обувь. |
| Артроз 4 стадии | Только симптоматически | Может временно уменьшить боль, но не заменяет операцию при показаниях. |
Кому подходят лучше
- При болезненном обострении артроза.
- При синовите и выпоте.
- Если НПВС не помогают или противопоказаны.
- Если боль мешает начать лечебные упражнения.
- Если нужна краткосрочная помощь перед важным этапом реабилитации.
- Если диагноз подтверждён и исключена инфекция.
Кому подходят хуже
- При подозрении на инфекцию сустава.
- При горячем резко опухшем суставе без диагностики.
- При нестабильном сахарном диабете без плана контроля глюкозы.
- При приёме антикоагулянтов без оценки риска кровотечения.
- При тяжёлой иммунодепрессии.
- При частой потребности в повторных инъекциях.
- Незадолго до планируемого эндопротезирования без согласования с хирургом.
7Когда кортикостероиды не помогут или могут навредить
Кортикостероиды не должны использоваться как универсальный ответ на любую суставную боль. Если причина боли не воспалительный компонент артроза, а механическое повреждение, инфекция, перелом, нестабильность или терминальное разрушение сустава, эффект будет ограниченным или рискованным.
| Ситуация | Почему инъекция может быть опасна или бесполезна | Что делать |
|---|---|---|
| Подозрение на инфекцию | Введение стероида может ухудшить течение инфекции | Сначала исключить септический артрит, выполнить пункцию по показаниям. |
| Подагра или кристаллический артрит | Требует диагностики и специфической тактики | Анализ суставной жидкости, лечение по диагнозу. |
| Перелом или травма | Стероид не лечит повреждение кости/связок/мениска | Осмотр, рентген, МРТ/УЗИ по показаниям. |
| Артроз 4 стадии | Сустав структурно разрушен; эффект может быть кратким | Обсудить ортопедическую тактику, обезболивание, трость, ортез. |
| Частые регулярные инъекции | Есть опасения по структурным рискам, включая потерю хряща при частых повторениях | Не превращать инъекции в бесконечную схему без пересмотра лечения. |
| Инъекция в сухожилие | Риск повреждения и разрыва сухожилия | Врач должен соблюдать точную технику и избегать введения в толщу сухожилия. |
Когда нужна очная медицинская помощь
- Сустав резко опух, покраснел и стал горячим.
- Появилась температура, озноб или выраженная слабость.
- Боль возникла после травмы, падения или скручивания.
- После инъекции боль резко усиливается и не уменьшается.
- Появилось покраснение, выделения или нарастающий отёк в месте укола.
- У пациента с диабетом сильно повысился сахар после инъекции.
- Появилась одышка, отёк лица, сыпь или другая аллергическая реакция.
8Как проходит внутрисуставная инъекция
Инъекцию должен выполнять медицинский специалист с соблюдением стерильной техники. Для глубоких суставов, например тазобедренного, обычно требуется УЗИ- или рентген-навигация. Для колена навигация тоже может повышать точность, особенно при сложной анатомии, ожирении или малом количестве жидкости.
| Этап | Что происходит | Зачем это нужно |
|---|---|---|
| Осмотр | Врач уточняет диагноз, стадию, наличие выпота, противопоказания | Инъекция должна быть обоснована, а не выполнена «на всякий случай». |
| Асептика | Обработка кожи, стерильные инструменты, соблюдение техники | Снижает риск инфекции сустава. |
| Пункция при выпоте | Иногда удаляют избыток жидкости перед введением препарата | Может уменьшить распирание и повысить эффективность введения. |
| Введение препарата | Кортикостероид вводится в суставную полость | Цель — локальное противовоспалительное действие. |
| Контроль после процедуры | Оценка боли, реакции, сахара при диабете, признаков осложнений | Помогает вовремя заметить нежелательную реакцию. |
9Безопасность: местные и системные риски
Несмотря на локальное введение, часть препарата может попадать в системный кровоток. Поэтому важно учитывать не только сустав, но и диабет, давление, инфекции, иммунитет, антикоагулянты и планы операции.
| Риск | Как проявляется | Кому особенно важно |
|---|---|---|
| Инфекция сустава | Нарастающая боль, отёк, покраснение, температура | Любому пациенту; риск редкий, но серьёзный. |
| Постинъекционное обострение | Временное усиление боли после укола | Обычно кратковременно, но сильная боль требует оценки. |
| Повышение сахара | Временная гипергликемия после инъекции | Пациентам с диабетом и предиабетом. |
| Повышение давления и задержка жидкости | Отёки, повышение АД, ухудшение самочувствия | При гипертонии, сердечной недостаточности, ХБП. |
| Кровотечение или гематома | Синяк, кровоизлияние, гемартроз | При антикоагулянтах, антиагрегантах, нарушениях свёртывания. |
| Атрофия кожи и депигментация | Истончение кожи, светлое пятно, западение тканей | При поверхностных или неточно выполненных инъекциях. |
| Повреждение сухожилия | Ослабление ткани, риск разрыва при неправильном введении | При периартикулярных инъекциях и введении в сухожилие. |
| Структурные риски при частых повторениях | Потенциальное ускорение потери хряща или ухудшение структуры | При регулярных повторных инъекциях без пересмотра лечения. |
10Как часто можно делать инъекции
Универсального безопасного графика для всех пациентов нет. На практике врачи ограничивают частоту инъекций и избегают регулярного введения «по расписанию» без оценки эффекта. Если пациенту снова и снова нужна инъекция, это сигнал пересмотреть диагноз и весь план лечения.
| Ситуация | Тактика | Почему важно |
|---|---|---|
| Первое обострение с синовитом | Инъекция может быть уместна после диагностики | Цель — краткосрочно снизить воспаление и начать движение. |
| Эффект держится 2–10 недель | Использовать этот период для ЛФК и коррекции нагрузки | Иначе боль часто возвращается. |
| Эффекта почти нет | Не повторять автоматически | Нужно проверить диагноз, точность введения, синовит, стадию. |
| Нужны частые повторения | Пересмотреть стратегию лечения | Частые инъекции могут повышать риски и маскировать прогрессирование. |
| Планируется эндопротезирование | Согласовать сроки с хирургом | Инъекция незадолго до операции может повышать инфекционные риски, интервал обсуждается индивидуально. |
11Кортикостероиды в комплексном лечении артроза
Инъекция может быть полезна как «окно возможностей»: боль уменьшилась — пациент начинает двигаться, укреплять мышцы, снижать нагрузку и восстанавливать функцию. Если после инъекции пациент просто возвращается к прежней перегрузке, эффект часто быстро заканчивается.
12Практика vs исследования
| Распространённое убеждение | Что говорит доказательный подход |
|---|---|
| «Стероид лечит артроз» | Нет. Он уменьшает воспаление и боль краткосрочно, но не восстанавливает хрящ и не исправляет механику сустава. |
| «Если помогло, можно повторять постоянно» | Частые повторные инъекции требуют осторожности и пересмотра лечения; есть данные о структурных рисках при регулярных повторениях. |
| «Укол безопаснее таблеток, потому что он местный» | Системное действие возможно: повышение сахара, давления, влияние на гормональную ось и иммунитет. |
| «Можно колоть в любой сустав без навигации» | Глубокие суставы, например тазобедренный, обычно требуют УЗИ- или рентген-навигации. |
| «После инъекции можно сразу активно нагружать сустав» | Нужен временный щадящий режим и постепенное возвращение к нагрузке. |
| «Если сустав опух, нужно сразу сделать гормон» | Сначала нужно исключить инфекцию, подагру и другие причины острого воспаления. |
| «Кортикостероид лучше гиалуроновой кислоты всегда» | Это разные методы. Стероид чаще даёт быстрый краткосрочный противовоспалительный эффект, но выбор зависит от сустава, стадии, синовита и рекомендаций. |
13Мнение эксперта
Главная ошибка — воспринимать внутрисуставный кортикостероид как лечение артроза. Это лечение воспалительного обострения и боли, а не восстановление хряща.
Вторая ошибка — не использовать период облегчения. Если после инъекции пациент не начинает ЛФК, не корректирует нагрузку, вес, походку и мышцы, эффект часто быстро заканчивается.
Третья ошибка — повторять инъекции часто и автоматически. Если боль возвращается каждые несколько недель, нужно искать причину: синовит, деформация, нестабильность, мениск, ось, 4 стадия, перегрузка или необходимость операции.
Четвёртая ошибка — не учитывать сахар, антикоагулянты и планы операции. Для пациента с диабетом или перед эндопротезированием инъекция требует отдельного обсуждения риска.
14Часто задаваемые вопросы
Да, у части пациентов внутрисуставная инъекция может краткосрочно уменьшить боль и воспаление, особенно при синовите. Но она не лечит артроз как структурное заболевание.
По NICE пациенту нужно объяснять, что эффект обычно краткосрочный — примерно 2–10 недель. У конкретного пациента он может быть короче или дольше.
Нет. Кортикостероиды не восстанавливают разрушенный хрящ и не возвращают суставную щель.
Чаще применяют препараты на основе триамцинолона, метилпреднизолона, бетаметазона или гидрокортизона в формах, разрешённых для внутрисуставного или локального применения.
Можно только после оценки врача. После инъекции возможно временное повышение глюкозы, поэтому пациенту с диабетом нужен план контроля сахара.
Только после оценки риска кровотечения. Врач должен знать о варфарине, прямых антикоагулянтах, аспирине, клопидогреле и других препаратах.
Для глубоких суставов, например тазобедренного, навигация обычно необходима. Для колена она может повышать точность, особенно при ожирении, сложной анатомии или малом выпоте.
Частые повторные инъекции нежелательны без пересмотра лечения. Есть данные о возможных структурных рисках при регулярных инъекциях каждые 3 месяца в течение длительного периода.
Не повторять автоматически. Нужно проверить диагноз, точность введения, наличие синовита, стадию артроза, мениск, связки, остеонекроз, воспалительный артрит и другие причины боли.
Это разные методы. Кортикостероид чаще используют при воспалительном обострении и синовите для краткосрочного эффекта. Гиалуроновая кислота имеет более спорную позицию в рекомендациях и не рекомендована NICE при остеоартрите.
15Вывод
Кортикостероиды при артрозе — это прежде всего внутрисуставные противовоспалительные инъекции для краткосрочного уменьшения боли, синовита и обострения. Они могут быть полезны, когда НПВС неэффективны или противопоказаны, либо когда боль мешает начать лечебные упражнения.
Метод имеет доказанную симптоматическую роль, особенно при артрозе колена и бедра, но не восстанавливает хрящ, не исправляет деформацию и не является долгосрочной стратегией лечения артроза. Эффект обычно ограничен неделями, а частые повторные инъекции требуют осторожности из-за потенциальных структурных и системных рисков.
Оптимально использовать инъекцию как окно возможностей: боль уменьшилась — пациент начинает ЛФК, снижает нагрузку, корректирует вес, использует ортез или трость по показаниям и обсуждает дальнейший план. Если боль возвращается быстро или инъекции требуются часто, нужно пересмотреть диагноз и стратегию лечения.
16Чек-лист пациента
- Уточнить диагноз и стадию артроза.
- Понять, есть ли синовит, выпот или воспалительное обострение.
- Исключить инфекцию, подагру, травму и другие причины острой боли.
- Спросить, какой препарат планируется ввести и почему.
- Уточнить, нужна ли УЗИ- или рентген-навигация.
- Сообщить врачу о диабете и обсудить контроль сахара.
- Сообщить об антикоагулянтах, антиагрегантах и склонности к кровотечениям.
- Сообщить о планируемой операции или эндопротезировании.
- Уточнить, какой режим нагрузки нужен после укола.
- Оценивать эффект по боли, ходьбе, лестнице, ЛФК и потребности в НПВС.
- Не повторять инъекции часто без пересмотра диагноза и плана лечения.
- При усилении боли, температуре, покраснении или нарастающем отёке срочно обратиться к врачу.
Уровни доказательности
| Уровень | Надёжность | Что означает | Примеры в теме кортикостероидов при артрозе |
|---|---|---|---|
| A | Высокий / поддержан рекомендациями | Метод включён в клинические рекомендации для определённых ситуаций | Внутрисуставные глюкокортикоидные инъекции при артрозе колена и/или бедра для краткосрочного уменьшения боли; ЛФК, контроль веса и НПВС как база лечения. |
| B | Умеренный / зависит от пациента | Польза возможна, но зависит от сустава, синовита, стадии, техники и рисков | Инъекции при артрозе кистей, плеча, голеностопа, повторные инъекции с интервалами, применение при диабете или антикоагулянтах после оценки рисков. |
| C | Ограниченный / рискованный сценарий | Подход не решает структурную проблему или может повышать риски | Частые регулярные инъекции без пересмотра лечения, системные кортикостероиды как лечение артроза, инъекция при подозрении на инфекцию, ожидание восстановления хряща. |
Практическая оценка: внутрисуставные кортикостероиды при артрозе имеют уровень A/B для краткосрочного облегчения боли и воспаления в отобранных ситуациях. Для восстановления хряща и долгосрочного контроля прогрессирования артроза доказательность отсутствует.
17Список литературы
- National Institute for Health and Care Excellence. Osteoarthritis in over 16s: diagnosis and management. NICE guideline NG226; 2022. nice.org.uk/guidance/ng226
- National Institute for Health and Care Excellence. Osteoarthritis in over 16s: diagnosis and management. NCBI Bookshelf version. ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK588843
- Kolasinski SL, Neogi T, Hochberg MC, et al. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthritis Rheumatol. 2020. pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10518852
- American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of Osteoarthritis of the Knee, Non-Arthroplasty. Clinical Practice Guideline. 2021. aaos.org/oak3cpg.pdf
- AAOS Updates Clinical Practice Guideline for Osteoarthritis of the Knee. aaos.org
- McAlindon TE, LaValley MP, Harvey WF, et al. Effect of Intra-articular Triamcinolone vs Saline on Knee Cartilage Volume and Pain in Patients With Knee Osteoarthritis. JAMA. 2017. pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5815012
- Kenalog-10 Injection: triamcinolone acetonide injectable suspension, prescribing information. FDA label. accessdata.fda.gov
- Kenalog Intra-articular / Intramuscular Injection 40 mg/mL. Summary of Product Characteristics. medicines.org.uk
- DEPO-MEDROL®: methylprednisolone acetate injectable suspension, prescribing information. FDA label. accessdata.fda.gov
- DEPO-MEDROL®: methylprednisolone acetate injection. Pfizer labeling. labeling.pfizer.com
- Habib G, et al. Intra-articular Diprospan injection effects in knee osteoarthritis and systemic response. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25996500
- Habib G, et al. The effect of intra-articular Diprospan at the knee joint on blood glucose levels in diabetic patients with knee osteoarthritis. eurjrheumatol.org
- Pavone V, et al. Injection-Based Management of Osteoarthritis of the Knee: A Systematic Review of Guidelines. pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8096293
- Wylde V, et al. Research priorities for intra-articular corticosteroid injections for osteoarthritis. pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7613692
- Hunter DJ, Bierma-Zeinstra S. Osteoarthritis. Lancet. 2019;393(10182):1745–1759. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31034380
