Краткий план статьи
- Введение
- Что такое артроз и псориатический артрит — определения
- Ключевые отличия: таблица сравнения
- Эпидемиология и статистика
- Причины и факторы риска
- Симптомы и их отличия
- Классификация форм псориатического артрита
- Диагностика — как разграничить
- Дифференциальная диагностика
- Вопросы врачу на приёме
- Лечение артроза
- Лечение псориатического артрита
- «Практика vs исследования»
- Реабилитация
- Прогноз
- Возможные осложнения
- Красные флаги
- Мнение эксперта
- Вывод
- Чек-лист пациента
- 7 вопросов-ответов
- Сравнительные таблицы
- Уровни доказательности
- Список литературы
60 сек Артроз vs Псориатический артрит: самое важное
| Главное отличие | Артроз — дегенеративное разрушение хряща; псориатический артрит — иммуновоспалительное заболевание суставов, энтезисов, кожи и ногтей |
| Кто виноват | Артроз — механическая перегрузка, возраст, травмы и биомеханика; псориатический артрит — иммунное воспаление на фоне псориатической болезни |
| Кожные признаки | При артрозе их нет; при псориатическом артрите часто есть псориаз, поражение волосистой части головы, локтей, коленей, складок, ногтей |
| Ногти | При артрозе ногти не меняются; при псориатическом артрите возможны точечные вдавления, онихолизис, утолщение, изменение цвета |
| Пальцы | Артроз даёт узелки и костные деформации; псориатический артрит может давать дактилит — «сосискообразный» палец |
| Боль | Артроз — механическая, при нагрузке; псориатический артрит — воспалительная, часто утром, ночью, в покое, может улучшаться при движении |
| Утренняя скованность | Артроз — обычно до 30 минут; псориатический артрит — часто более 30–60 минут при активном воспалении |
| Анализы | Артроз — обычно норма; при псориатическом артрите СРБ/СОЭ могут быть повышены, РФ чаще отрицательный, HLA-B27 важен при осевом варианте |
| К кому идти | Артроз → ортопед-травматолог; псориатический артрит → ревматолог + дерматолог |
1Введение
«У меня артроз или псориатический артрит?» — вопрос особенно важен для людей с псориазом, болью в суставах, изменениями ногтей или утренней скованностью. Эти заболевания могут давать похожие жалобы: боль, ограничение движений, отёк, хруст, снижение активности. Но по механизму это разные состояния.
Артроз — это прежде всего дегенеративное заболевание сустава, связанное с хрящом, костью и механической нагрузкой. Псориатический артрит — иммуновоспалительное заболевание из группы спондилоартритов: он может поражать суставы, позвоночник, энтезисы (места прикрепления сухожилий и связок), пальцы, кожу и ногти. Ошибка в диагнозе опасна: при псориатическом артрите без базисной терапии воспаление может разрушать суставы, даже если боль сначала кажется «обычным артрозом».
В чём главное отличие артроза от псориатического артрита?
Артроз — это хроническое дегенеративное заболевание сустава, при котором постепенно повреждается хрящ. Псориатический артрит — иммуновоспалительное заболевание, связанное с псориазом: оно поражает суставы, энтезисы, пальцы, позвоночник, кожу и ногти. Поэтому при псориатическом артрите важны признаки псориаза, дактилита, энтезита и длительной утренней скованности.
2Что такое артроз и псориатический артрит — определения
Артроз (остеоартрит, ДОА)
- Хроническое дегенеративно-дистрофическое заболевание
- Постепенное разрушение суставного хряща
- Изменения в подлежащей кости: склероз, кисты, остеофиты
- Боль чаще механическая: при нагрузке, ходьбе, лестнице
- Воспаление возможно, но обычно вторично
- Кожа, ногти и энтезисы не являются частью заболевания
Псориатический артрит
- Хроническое иммуновоспалительное заболевание
- Связано с псориазом кожи и/или ногтей
- Может поражать суставы, позвоночник, энтезисы и пальцы целиком
- Характерны дактилит, энтезит, асимметрия, поражение дистальных суставов
- Может развиться до, после или одновременно с кожным псориазом
- Требует ведения ревматологом и часто базисной/биологической терапии
Артроз — заболевание, при котором суставной хрящ постепенно теряет упругость, истончается и хуже переносит нагрузку. Кость под хрящом уплотняется, по краям сустава могут образовываться остеофиты. Боль обычно усиливается при механической нагрузке и уменьшается в покое.
Псориатический артрит (ПсА) — воспалительное заболевание суставов, связанное с псориазом. В отличие от артроза, проблема не ограничивается хрящом: иммунное воспаление может затрагивать синовиальную оболочку, сухожильно-связочные прикрепления, пальцы целиком, крестцово-подвздошные суставы и позвоночник. У части пациентов суставные симптомы появляются раньше кожных проявлений, поэтому отсутствие заметных бляшек не всегда исключает ПсА.
Важно: псориатический артрит может маскироваться под артроз, особенно если поражены колени, тазобедренные суставы или дистальные межфаланговые суставы пальцев. Подсказки в пользу ПсА: псориаз у пациента или родственников, изменения ногтей, «сосискообразный» палец, боль в пятках/ахилловом сухожилии, воспалительная боль в спине, длительная утренняя скованность.
Псориатический артрит и артроз — это одно и то же?
Нет. Артроз — дегенеративное заболевание сустава, а псориатический артрит — воспалительное иммунное заболевание, связанное с псориазом. При артрозе основная проблема — хрящ и механическая нагрузка; при ПсА — иммунное воспаление суставов, энтезисов, пальцев, кожи и ногтей.
3Ключевые отличия: таблица сравнения
| Параметр | Артроз (остеоартрит) | Псориатический артрит |
|---|---|---|
| Механизм | Дегенеративный: хрящ повреждается из-за перегрузки, возраста, травм и биомеханики | Иммуновоспалительный: воспаление суставов и энтезисов на фоне псориатической болезни |
| Первопричина | Механическая нагрузка, травмы, возраст, вес, наследственность | Генетическая предрасположенность + иммунное воспаление; триггеры — инфекции, стресс, травмы кожи, курение, ожирение |
| Возраст дебюта | Чаще после 45–50 лет | Чаще 30–50 лет, но возможен любой возраст |
| Характер боли | Механическая: при нагрузке, стихает в покое | Воспалительная: утром, ночью, в покое; может уменьшаться после разминки |
| Утренняя скованность | Обычно до 30 минут | Часто более 30–60 минут при активном воспалении |
| Кожа | Не поражается | Псориатические бляшки: локти, колени, волосистая часть головы, складки, область пупка, ягодичная складка |
| Ногти | Не характерны | Точечные вдавления, онихолизис, подногтевой гиперкератоз, изменение цвета |
| Пальцы | Костные узелки, деформация на поздних стадиях | Дактилит — воспаление всего пальца, «сосискообразный» палец |
| Энтезисы | Не центральный механизм | Типичны энтезиты: боль в пятке, ахилловом сухожилии, подошвенной фасции, локтях |
| Позвоночник | Дегенеративные изменения, боль механическая | Возможен осевой вариант: воспалительная боль в спине, сакроилеит, связь с HLA-B27 |
| Анализы крови | Обычно СРБ, СОЭ в норме | СРБ/СОЭ могут быть повышены, РФ чаще отрицательный; HLA-B27 важен при осевом поражении |
| Рентген сустава | Сужение щели, остеофиты, субхондральный склероз | Эрозии, костная пролиферация, анкилозы, «pencil-in-cup» при тяжёлых формах |
| МРТ / УЗИ | Дегенерация хряща, остеофиты, мениски, синовит при обострении | Синовит, энтезит, теносиновит, костный отёк, сакроилеит |
| Лечение | ЛФК, контроль веса, НПВС, инъекции, эндопротезирование при тяжёлой стадии | НПВС кратко при лёгком течении, БПВП, ГИБП, таргетные препараты; лечение кожи и ногтей |
| Специалист | Ортопед-травматолог | Ревматолог + дерматолог |
Как отличить артроз от псориатического артрита по симптомам?
Главные подсказки в пользу псориатического артрита — псориаз кожи или ногтей, длительная утренняя скованность, воспалительная боль, отёк пальца целиком, боль в местах прикрепления сухожилий и возможная боль в спине. При артрозе боль чаще механическая, связана с нагрузкой, без кожных и ногтевых признаков.
4Эпидемиология и статистика
Артроз
- По данным ВОЗ, в 2019 году около 528 миллионов человек в мире жили с остеоартритом; число пациентов выросло на 113% с 1990 года1.
- По данным глобального исследования бремени болезни, в 2020 году остеоартрит был у 595 миллионов человек, что соответствовало примерно 7,6% населения мира2.
- Чаще всего поражается коленный сустав, затем тазобедренные суставы и кисти1.
- Артроз чаще встречается у людей старше 55 лет и у женщин, но может развиваться раньше после травм, перегрузок и при ожирении.
Псориатический артрит
- Псориатический артрит развивается примерно у каждого четвёртого пациента с псориазом; метаанализ оценил распространённость как около 1 из 4 пациентов с псориазом6.
- По современным оценкам, мировая распространённость ПсА среди взрослых составляет около 112–113 случаев на 100 000 взрослого населения, но показатели различаются между странами и методами подсчёта7.
- У большинства пациентов кожный псориаз появляется раньше суставных симптомов, но у части людей суставы могут заболеть до появления заметных кожных бляшек.
- ПсА может поражать периферические суставы, позвоночник, энтезисы, пальцы, кожу, ногти и ассоциироваться с метаболическим синдромом, ожирением, сердечно-сосудистыми рисками.
Что встречается чаще — артроз или псориатический артрит?
Артроз встречается значительно чаще в общей популяции. Псориатический артрит — более редкое, но клинически важное заболевание: оно особенно актуально для людей с псориазом, изменениями ногтей, дактилитом, энтезитами и воспалительной болью.
5Причины и факторы риска
Причины артроза
- Возраст — снижение способности хряща восстанавливаться после микроповреждений.
- Избыточный вес — увеличивает механическую нагрузку на коленные, тазобедренные суставы и стопы.
- Травмы — разрывы менисков, связок, внутрисуставные переломы, спортивные повреждения.
- Нарушение биомеханики — плоскостопие, варусная/вальгусная ось, дисплазия тазобедренного сустава.
- Профессиональные нагрузки — работа стоя, частые приседания, подъём тяжестей, вибрация.
- Наследственность и обменные факторы — генетика, сахарный диабет, метаболический синдром.
Причины псориатического артрита
- Псориатическая болезнь — иммунное воспаление, которое может затрагивать кожу, ногти, суставы и энтезисы.
- Генетическая предрасположенность — семейный псориаз или псориатический артрит; при осевом варианте может иметь значение HLA-B27.
- Поражение ногтей — один из важных клинических маркеров риска ПсА: ногтевой аппарат анатомически связан с энтезисами дистальных суставов.
- Ожирение — усиливает системное воспаление и повышает риск как псориаза, так и ПсА.
- Травма и феномен Кёбнера — механическое повреждение кожи или тканей может запускать локальное воспаление у предрасположенных людей.
- Инфекции, стресс, курение — возможные триггеры обострения псориатической болезни.
Почему при псориазе могут заболеть суставы?
Псориаз — не только кожное заболевание, а системный иммуновоспалительный процесс. У части пациентов воспаление затрагивает суставы, энтезисы, сухожилия, пальцы и позвоночник. Поэтому боль в суставах у человека с псориазом требует оценки у ревматолога, а не только лечения кожи.
6Симптомы и их отличия
| Симптом | Артроз | Псориатический артрит |
|---|---|---|
| Боль | Механическая: усиливается при нагрузке, уменьшается в покое | Воспалительная: утром, ночью, в покое; может улучшаться после разминки |
| Утренняя скованность | Обычно до 30 минут | Часто более 30–60 минут при активности воспаления |
| Отёк | Умеренный, чаще при обострении и синовите | Выраженный синовит; возможен отёк всего пальца — дактилит |
| Покраснение | Редко | Может быть при активном воспалении; кожа может иметь псориатические бляшки |
| Хруст | Часто: крепитация, щелчки, трение | Не ведущий признак; важнее воспаление, отёк, энтезит, дактилит |
| Симметричность | Чаще зависит от нагрузки; может быть один сустав или несколько | Часто асимметрично, но возможен симметричный вариант, похожий на ревматоидный артрит |
| Мелкие суставы кистей | Узелки Гебердена/Бушара, костные деформации | Поражение дистальных межфаланговых суставов + ногтевые изменения, дактилит |
| Боль в пятке | Не типична как проявление артроза | Типична при энтезите ахиллова сухожилия или подошвенной фасции |
| Боль в спине | Чаще механическая, усиливается при нагрузке | Воспалительная: хуже ночью и утром, лучше при движении; возможен сакроилеит |
| Кожа и ногти | Не связаны с болезнью | Псориаз, шелушащиеся бляшки, поражение ногтей, семейный анамнез псориаза |
| Общее самочувствие | Обычно не страдает | Может быть усталость, снижение работоспособности, системное воспаление |
Правило «кожа + ногти + суставы»: если суставная боль сочетается с псориазом, изменениями ногтей, отёком пальца целиком или болью в местах прикрепления сухожилий — нужно исключить псориатический артрит. Даже если рентген уже показывает артроз, это не отменяет возможного ПсА.
Как болят суставы при псориатическом артрите в отличие от артроза?
При артрозе боль обычно возникает при нагрузке и уменьшается после отдыха. При псориатическом артрите боль чаще воспалительная: сильнее утром, ночью или после покоя, сопровождается длительной скованностью, отёком, иногда дактилитом и энтезитом.
7Классификация форм псориатического артрита
Псориатический артрит многолик: у одного пациента преобладают колени и голеностоп, у другого — пальцы, у третьего — позвоночник, у четвёртого — энтезиты и боль в пятках. Современные рекомендации используют доменный подход: врач оценивает, какие «зоны» болезни активны.
| Форма / домен ПсА | Механизм | Ключевые особенности | Что помогает распознать |
|---|---|---|---|
| Периферический артрит | Синовит суставов конечностей | Боль, отёк, скованность в коленях, голеностопах, кистях, стопах; часто асимметрично | Осмотр, УЗИ/МРТ, СРБ/СОЭ, оценка числа болезненных и припухших суставов |
| Дистальный вариант | Поражение дистальных межфаланговых суставов | Боль и отёк суставов у ногтей; часто вместе с псориатическими изменениями ногтей | Ногтевые ямки, онихолизис, гиперкератоз, рентген/УЗИ |
| Дактилит | Воспаление суставов, сухожилий и мягких тканей пальца | «Сосискообразный» палец кисти или стопы, болезненность, ограничение функции | Осмотр; УЗИ/МРТ при неясности |
| Энтезит | Воспаление места прикрепления сухожилий и связок к кости | Боль в пятке, ахилловом сухожилии, подошвенной фасции, надколеннике, локте | Пальпация энтезисов, УЗИ с допплером, МРТ |
| Осевой вариант | Воспаление позвоночника и крестцово-подвздошных суставов | Воспалительная боль в спине, ночная боль, скованность, улучшение от движения | МРТ КПС/позвоночника, HLA-B27, оценка ревматолога |
| Псориаз кожи | Иммунное воспаление кожи | Бляшки на локтях, коленях, волосистой части головы, в складках, вокруг пупка | Осмотр дерматолога, PASI/BSA, семейный анамнез |
| Поражение ногтей | Воспаление ногтевого аппарата | Точечные вдавления, онихолизис, подногтевой гиперкератоз | Осмотр ногтей; важный критерий CASPAR |
| Артрит mutilans | Тяжёлая деструктивная форма | Редкая, но агрессивная форма с разрушением суставов и укорочением пальцев | Рентген, МРТ, срочная ревматологическая терапия |
Какие формы псориатического артрита бывают?
Псориатический артрит может проявляться периферическим артритом, поражением дистальных суставов пальцев, дактилитом, энтезитом, осевым поражением позвоночника, кожным псориазом и изменениями ногтей. Поэтому врачу важно оценивать не только суставы, но и кожу, ногти, пятки, сухожилия и спину.
8Диагностика — как разграничить артроз и псориатический артрит
Диагностика включает клинический осмотр, анализы, визуализацию и оценку кожи/ногтей. Важно: не существует одного анализа, который «на 100% показывает псориатический артрит». Диагноз ставится по совокупности признаков, а классификационные критерии CASPAR помогают систематизировать оценку.
Клинический осмотр
- Характер боли: механическая при артрозе или воспалительная при ПсА.
- Длительность утренней скованности: до 30 минут чаще при артрозе, более 30–60 минут — в пользу воспаления.
- Осмотр кожи: локти, колени, волосистая часть головы, складки, пупок, ягодичная складка.
- Осмотр ногтей: точечные ямки, онихолизис, утолщение, подногтевой гиперкератоз.
- Поиск дактилита: отёк всего пальца, а не только одного сустава.
- Поиск энтезита: боль в пятках, ахилловом сухожилии, подошвенной фасции, надколеннике, локтях.
- Оценка спины: ночная боль, утренняя скованность, улучшение от движения.
Лабораторные анализы: что назначить и зачем
| Анализ | При артрозе | При псориатическом артрите | Что означает отклонение |
|---|---|---|---|
| СРБ | Обычно норма или умеренное повышение при синовите | Может быть повышен при активном воспалении | Поддерживает воспалительную природу боли, но нормальный СРБ не исключает ПсА |
| СОЭ | Обычно норма | Может быть повышена | Неспецифический маркер воспаления |
| ОАК | Обычно норма | Может быть анемия воспаления или неспецифические изменения | Помогает оценить системное воспаление и безопасность терапии |
| Ревматоидный фактор (РФ) | Обычно отрицательный или случайно положительный у пожилых | Чаще отрицательный; отрицательный РФ входит в критерии CASPAR | Помогает отличать ПсА от ревматоидного артрита, но не является единственным критерием |
| АЦЦП | Не характерен | Обычно отрицательный | Положительный АЦЦП заставляет думать о ревматоидном артрите или overlap-ситуации |
| HLA-B27 | Не информативен для классического артроза | Может быть полезен при осевом поражении и сакроилеите | Наличие не ставит диагноз, отсутствие не исключает ПсА |
| Мочевая кислота | Не основной анализ | Назначают при подозрении на подагру как имитатор ПсА | Повышение не доказывает подагру без клиники/кристаллов |
Критерии CASPAR: почему они важны
Критерии CASPAR применяются для классификации псориатического артрита: у пациента должно быть воспалительное поражение суставов, позвоночника или энтезисов и не менее 3 баллов по признакам псориаза, поражения ногтей, отрицательного ревматоидного фактора, дактилита и рентгенологической костной пролиферации8.
| Признак CASPAR | Почему важен | Практический пример |
|---|---|---|
| Текущий псориаз | Самый весомый признак | Бляшки на коже, волосистой части головы, локтях, коленях |
| Псориаз в анамнезе или семье | ПсА возможен даже без активных бляшек сейчас | Псориаз был раньше или есть у родственников первой/второй линии |
| Поражение ногтей | Сильно связано с ПсА | Ямки, онихолизис, подногтевой гиперкератоз |
| Отрицательный РФ | Помогает отличать от ревматоидного артрита | РФ отрицательный при воспалительном артрите |
| Дактилит | Характерен для спондилоартритов и ПсА | Палец отёк целиком, «сосискообразный» |
| Рентгенологическая костная пролиферация | Отражает типичный для ПсА костно-воспалительный процесс | Новые костные разрастания около суставов, не только остеофиты артроза |
Инструментальная диагностика
- Рентгенография — при артрозе выявляет сужение суставной щели, остеофиты и склероз; при ПсА — эрозии, костную пролиферацию, анкилозы, изменения дистальных суставов.
- УЗИ суставов и энтезисов — помогает увидеть синовит, теносиновит, энтезит, допплер-сигнал активного воспаления.
- МРТ суставов — полезна при раннем воспалении, когда рентген ещё не показывает изменений.
- МРТ крестцово-подвздошных суставов — показана при воспалительной боли в спине и подозрении на осевой ПсА.
- Дерматологическая оценка — подтверждает псориаз кожи/ногтей и помогает выбрать терапию совместно с ревматологом.
Какие анализы сдать, чтобы отличить артроз от псориатического артрита?
Минимально обсуждают СРБ, СОЭ, ОАК, РФ, АЦЦП; при боли в спине — HLA-B27 и МРТ крестцово-подвздошных суставов по показаниям. Но важнее не только анализы, а осмотр кожи, ногтей, пальцев и энтезисов. Нормальный СРБ не исключает псориатический артрит.
9Дифференциальная диагностика
| Диагноз | Как отличить от артроза | Как отличить от псориатического артрита |
|---|---|---|
| Ревматоидный артрит | Длительная скованность, симметричные мелкие суставы, АЦЦП/РФ | При РА чаще симметричное поражение MCP/PIP, АЦЦП+, нет псориаза/дактилита/энтезита |
| Подагра | Острый приступ, красный горячий сустав, кристаллы уратов | Может имитировать ПсА; отличает анализ синовиальной жидкости на кристаллы |
| Эрозивный артроз кистей | Вариант артроза с воспалительными эпизодами и поражением DIP/PIP | Нет псориаза, дактилита, энтезита; рентгенологическая картина отличается |
| Реактивный артрит | Молодой возраст, связь с инфекцией, энтезит, асимметрия | Нет псориаза; начало через 1–4 недели после кишечной/урогенитальной инфекции |
| Анкилозирующий спондилит | Воспалительная боль в спине, сакроилеит, молодой возраст | При ПсА чаще есть псориаз/ногти/периферические суставы; осевые признаки могут пересекаться |
| Тендинит / энтезопатия / бурсит | Локальная боль в сухожилии без внутрисуставного артроза | Нет системных признаков псориаза; УЗИ не показывает типичного воспалительного энтезита |
| Септический артрит | Остро, высокая температура, резкая боль, гнойный выпот | Экстренное состояние; исключается пункцией сустава и посевом |
10Вопросы, которые стоит задать врачу на приёме
- Моя боль больше похожа на механическую или воспалительную?
- Есть ли признаки псориатического артрита: дактилит, энтезит, поражение ногтей, воспалительная боль в спине?
- Нужно ли мне обратиться к ревматологу, если у меня есть псориаз и болят суставы?
- Какие признаки на рентгене говорят за артроз, а какие — за псориатический артрит?
- Нужны ли УЗИ суставов/энтезисов или МРТ крестцово-подвздошных суставов?
- Какие анализы помогут исключить ревматоидный артрит, подагру и инфекцию?
- Если подтвердится ПсА, нужна ли базисная терапия и как быстро её начинать?
11Лечение артроза
Лечение артроза направлено на уменьшение боли, улучшение функции и замедление прогрессирования. Полного восстановления разрушенного хряща не обеспечивает ни один консервативный метод, поэтому стратегия строится вокруг ЛФК, контроля веса, коррекции нагрузки и разумного обезболивания3.
ЛФК и терапевтические упражнения Уровень A
Цель
Укрепить мышцы-стабилизаторы, улучшить подвижность, снизить боль при нагрузке
Доказательность
NICE рекомендует терапевтические упражнения всем пациентам с артрозом: силовые и аэробные программы подбираются индивидуально3
Ограничения
Эффект требует регулярности; первые недели возможен дискомфорт при адаптации
SDM
Программа зависит от сустава, стадии артроза, веса, возраста и уровня активности
Для колена и тазобедренного сустава часто подходят ходьба дозировано, велотренажёр, упражнения в воде и силовая работа без ударной нагрузки.
Контроль веса и снижение перегрузки Уровень A
Цель
Снизить механическую нагрузку на суставы нижних конечностей
Доказательность
Контроль веса входит в базовое ведение артроза в современных рекомендациях3
Ограничения
Нужен устойчивый план питания и активности; краткосрочные диеты редко дают стабильный результат
SDM
Особенно важно при артрозе коленного и тазобедренного суставов
НПВС и местные обезболивающие средства Уровень A
Цель
Снизить боль и реактивное воспаление, чтобы пациент мог двигаться и выполнять ЛФК
Доказательность
ACR/Arthritis Foundation поддерживает применение НПВС при остеоартрите с учётом противопоказаний4
Ограничения
Риски для ЖКТ, почек и сердечно-сосудистой системы; использовать минимально эффективную дозу
SDM
Местные формы часто предпочтительны при локальной боли и высоких рисках системных НПВС
Инъекционные методы при артрозе A / B
Кортикостероиды
Могут давать краткосрочное облегчение при симптомном артрозе и синовите5
Гиалуроновая кислота
Данные неоднородны; решение принимается индивидуально
PRP
Может рассматриваться у отдельных пациентов, но рекомендации различаются
Ограничения
Инъекции не исправляют биомеханику и не заменяют ЛФК
Эндопротезирование Уровень A
Цель
Устранить боль и восстановить функцию при терминальном артрозе
Показания
Выраженная боль, ограничение жизни, тяжёлые рентгенологические изменения, неэффективность консервативного лечения
Ограничения
Операция требует подготовки, оценки рисков и реабилитации
SDM
Решение принимается совместно с пациентом с учётом боли, функции, ожиданий и сопутствующих заболеваний
Чем лечить артроз?
Основа лечения артроза — ЛФК, контроль веса, обучение нагрузке и обезболивание. НПВС уменьшают боль, но не восстанавливают хрящ. При тяжёлой стадии и выраженном снижении качества жизни обсуждают эндопротезирование.
12Лечение псориатического артрита
Лечение псориатического артрита зависит от домена болезни: периферический артрит, энтезит, дактилит, осевое поражение, кожа и ногти. Современные рекомендации EULAR, GRAPPA и ACR/NPF подчёркивают раннее выявление активного воспаления, достижение ремиссии или низкой активности болезни и совместное ведение ревматологом и дерматологом9.
НПВС при лёгком течении Уровень A
Цель
Кратковременно уменьшить боль и скованность при лёгких проявлениях
Доказательность
EULAR указывает, что НПВС могут использоваться как монотерапия только кратко и при лёгком ПсА9
Ограничения
Не предотвращают разрушение суставов при активном воспалении; не заменяют базисную терапию
SDM
Если есть стойкий синовит, дактилит, эрозии или высокая активность — нужна эскалация лечения
БПВП: метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин Уровень A
Цель
Подавить иммунное воспаление при периферическом артрите и снизить риск структурного повреждения
Доказательность
EULAR рекомендует быстро начинать традиционные синтетические БПВП при периферическом артрите; метотрексат предпочтителен при клинически значимом поражении кожи9
Ограничения
Эффект развивается не сразу; требуется контроль крови, печени, противопоказаний и лекарственных взаимодействий
SDM
Выбор зависит от суставов, кожи, планов беременности, печени, алкоголя, сопутствующих заболеваний
Важно: БПВП не применяются для лечения обычного артроза. Их задача — контролировать воспалительную болезнь.
ГИБП: ингибиторы ФНО-α, ИЛ-17, ИЛ-23, ИЛ-12/23 Уровень A
Цель
Достичь ремиссии или низкой активности при неэффективности БПВП или при выраженных доменах болезни
Доказательность
GRAPPA и EULAR используют доменный подход: выбор биологического препарата зависит от суставов, кожи, энтезита, дактилита, осевого поражения и сопутствующих болезней10
Ограничения
Нужен скрининг инфекций, туберкулёза, вирусных гепатитов; высокая стоимость; контроль безопасности
SDM
При выраженном кожном псориазе часто учитывают эффективность для кожи; при увеите/ВЗК — особые предпочтения
Примеры классов: ингибиторы ФНО-α, ИЛ-17, ИЛ-23, ИЛ-12/23. Конкретный препарат выбирает ревматолог с учётом доменов болезни.
Таргетные синтетические препараты: JAK-ингибиторы, PDE4-ингибитор Уровень A
Цель
Контроль воспаления при определённых сценариях, когда нужны пероральные таргетные варианты
Доказательность
Современные рекомендации включают таргетные препараты как варианты после оценки активности, доменов и факторов риска9
Ограничения
Требуют оценки инфекционных, тромботических, сердечно-сосудистых и других рисков
SDM
Подходят не всем; решение принимается после оценки безопасности и предыдущей терапии
Местные инъекции глюкокортикостероидов Уровень B
Цель
Быстро уменьшить воспаление в отдельном суставе или энтезисе
Доказательность
Могут использоваться локально как часть стратегии, но не заменяют системную терапию при активном ПсА
Ограничения
Системные пероральные глюкокортикостероиды при ПсА обычно нежелательны; возможен риск ухудшения псориаза после отмены
SDM
Инъекция рассматривается при локальном синовите, но при множественном поражении нужна системная стратегия
Лечение кожи и ногтей совместно с дерматологом Уровень A
Цель
Контроль псориаза кожи и ногтей, снижение общего бремени болезни
Доказательность
ACR/NPF и GRAPPA подчёркивают необходимость учитывать кожные проявления при выборе терапии11
Ограничения
Кожное лечение не всегда контролирует суставы; суставная активность требует ревматологической оценки
SDM
Оптимально, когда ревматолог и дерматолог согласуют препарат, который работает и на суставы, и на кожу
Чем лечится псориатический артрит?
Лечение зависит от активности и доменов болезни. НПВС применяются кратко при лёгком течении. При периферическом артрите используют БПВП, часто метотрексат. При недостаточном эффекте или выраженных проявлениях назначают биологические или таргетные препараты. Лечение должен вести ревматолог совместно с дерматологом.
13Что говорит практика vs исследования
| Распространённое убеждение / практика | Что говорит доказательная медицина |
|---|---|
| «Если есть артроз на рентгене, значит вся боль от него» | Не всегда. У пациента может быть и артроз, и псориатический артрит. Рентгенологический артроз не исключает воспалительное заболевание. |
| «Псориатический артрит бывает только при тяжёлом псориазе» | Нет. Суставы могут поражаться даже при ограниченном кожном псориазе; тяжесть кожи не всегда совпадает с активностью суставов. |
| «Если кожи сейчас чистая, ПсА невозможен» | Псориаз мог быть раньше, быть скрытым на волосистой части головы, в складках, на ногтях или присутствовать у родственников. |
| «НПВС достаточно, если боль терпимая» | При активном ПсА НПВС снимают симптомы, но не контролируют иммунное воспаление и не предотвращают повреждение суставов. |
| «Дактилит — просто отёк пальца после нагрузки» | Дактилит — важный признак ПсА: воспаляется не только один сустав, а палец целиком, включая сухожилия и мягкие ткани. |
| «Псориатический артрит лечит дерматолог, потому что это псориаз» | Кожу лечит дерматолог, но суставы должен вести ревматолог. Оптимально — совместное ведение. |
14Реабилитация
Реабилитация нужна при обоих заболеваниях, но её логика различается. При артрозе цель — улучшить механику сустава. При псориатическом артрите — сохранить функцию, не усиливая активное воспаление, и сочетать движение с противовоспалительной терапией.
При артрозе
- Силовые упражнения для мышц вокруг поражённого сустава.
- Аэробная активность без резкой ударной нагрузки: ходьба дозировано, велосипед, плавание.
- Контроль веса, подбор обуви, стелек, трости или ортеза по показаниям.
- Обучение нагрузке: не избегать движения полностью, но не провоцировать длительную боль.
- После эндопротезирования — ранняя активизация и план восстановления.
При псориатическом артрите
- В период активного синовита — щадящий режим для воспалённого сустава, но без длительной полной неподвижности.
- При энтезите — временно уменьшить провоцирующую нагрузку на сухожильно-связочные прикрепления.
- При дактилите — защита пальца, снижение перегрузки кисти/стопы, контроль воспаления медикаментами.
- При осевом варианте — упражнения на подвижность позвоночника, дыхание, осанку, растяжение под контролем специалиста.
- После достижения контроля воспаления — постепенное возвращение силовых и аэробных нагрузок.
15Прогноз
| Параметр | Артроз | Псориатический артрит |
|---|---|---|
| Обратимость | Разрушенный хрящ полностью не восстанавливается | Возможна ремиссия или низкая активность при адекватной терапии |
| Скорость прогрессирования | Обычно медленная: месяцы и годы | Может быть разной: от лёгкого течения до быстрого повреждения суставов |
| Риск инвалидизации | Зависит от стадии, боли, веса, функции и сустава | Повышен при поздней диагностике, эрозиях, дактилите, высокой активности, отсутствии терапии |
| Влияние на другие органы | Обычно локальное заболевание суставов | Системная болезнь: кожа, ногти, энтезисы, позвоночник, возможные метаболические и сердечно-сосудистые риски |
| Ключевой фактор прогноза | ЛФК, вес, коррекция нагрузки, стадия артроза | Ранняя диагностика, контроль воспаления, подбор терапии по доменам болезни |
Ключевой принцип: при артрозе главная задача — управлять нагрузкой и функцией сустава. При псориатическом артрите главная задача — вовремя подавить иммунное воспаление, чтобы предотвратить эрозии, деформации и потерю функции.
16Возможные осложнения
Осложнения артроза
- Хроническая боль и ограничение ходьбы.
- Снижение амплитуды движений.
- Деформация конечности, изменение походки.
- Реактивный синовит и периодические обострения.
- Снижение физической активности, набор веса, ухудшение качества жизни.
- Необходимость эндопротезирования при терминальной стадии.
Осложнения псориатического артрита
- Эрозивное повреждение суставов.
- Деформации пальцев и кистей.
- Хронический дактилит и потеря функции пальцев.
- Энтезиты с хронической болью в пятках, стопах, локтях.
- Осевое поражение: хроническая воспалительная боль в спине, сакроилеит.
- Тяжёлые формы: анкилозы, артрит mutilans, выраженное ограничение активности.
- Сопутствующие риски: ожирение, метаболический синдром, сердечно-сосудистые заболевания, депрессия.
17Красные флаги
Обратитесь к врачу срочно или ускоренно, если есть хотя бы один признак:
- Псориаз + новый отёк сустава, особенно если он держится более 1–2 недель.
- Отёк всего пальца кисти или стопы — «сосискообразный» палец.
- Боль в пятке, ахилловом сухожилии или подошве вместе с псориазом/изменениями ногтей.
- Утренняя скованность более 30–60 минут.
- Ночная боль в спине, которая уменьшается после движения.
- Псориаз ногтей + боль в дистальных суставах пальцев.
- Резко горячий красный сустав, высокая температура, озноб — нужно исключить инфекцию.
- Быстрое ухудшение функции кисти, стопы, колена или позвоночника.
18Мнение эксперта
Главная диагностическая ловушка — списать боль у пациента с псориазом на «возрастной артроз». У человека может действительно быть артроз, но псориаз, изменения ногтей, дактилит и энтезит резко повышают вероятность воспалительного заболевания.
При артрозе врач думает о механике: хрящ, нагрузка, вес, мышцы, ось конечности. При псориатическом артрите врач думает системно: кожа, ногти, суставы, энтезисы, позвоночник, семейный анамнез и воспалительная активность.
Если у пациента с псориазом появился стойкий отёк сустава, утренняя скованность, боль в пятках или «сосискообразный» палец, лучше не ждать: ранняя консультация ревматолога может изменить прогноз.
19Вывод
Артроз и псориатический артрит могут проявляться болью в суставах, но это разные болезни. Артроз — дегенеративно-механическое заболевание хряща и кости. Псориатический артрит — иммуновоспалительное заболевание, связанное с псориазом, которое может поражать суставы, пальцы, энтезисы, позвоночник, кожу и ногти.
Если боль возникает только при нагрузке, есть хруст, короткая скованность и рентгенологические признаки износа — вероятнее артроз. Если есть псориаз, ногти, отёк пальца целиком, энтезит, длительная утренняя скованность или воспалительная боль в спине — нужно исключить псориатический артрит у ревматолога.
20Чек-лист пациента
- Отметить, есть ли псориаз сейчас или был раньше.
- Осмотреть ногти: ямки, отслоение, утолщение, изменение цвета.
- Проверить, есть ли отёк пальца целиком, а не только одного сустава.
- Оценить утреннюю скованность: до 30 минут или дольше.
- Отметить боль в пятках, ахилловом сухожилии, подошве, локтях.
- Оценить боль в спине: хуже утром/ночью или при нагрузке.
- Сделать рентген при подозрении на артроз, но помнить: он не исключает ПсА.
- Обсудить с врачом СРБ, СОЭ, РФ, АЦЦП, HLA-B27 по показаниям.
- При подозрении на ПсА записаться к ревматологу, а не лечить только мазями и НПВС.
- При красном горячем суставе и температуре обратиться срочно.
21Часто задаваемые вопросы
Может ли псориатический артрит быть без псориаза на коже?
Да. У части пациентов суставные симптомы появляются раньше заметных кожных проявлений. Также псориаз может быть скрытым: на волосистой части головы, в складках, в области пупка, ягодичной складки или проявляться только изменениями ногтей.
Можно ли перепутать артроз пальцев с псориатическим артритом?
Да, особенно при поражении дистальных межфаланговых суставов. За артроз говорят костные узелки и механическая боль; за ПсА — псориаз ногтей, отёк, воспалительная боль, дактилит и признаки энтезита.
Если СРБ и СОЭ нормальные, псориатического артрита точно нет?
Нет. У части пациентов с ПсА воспалительные маркеры могут быть нормальными. Диагноз не ставится только по анализам: важны осмотр суставов, кожи, ногтей, энтезисов и данные УЗИ/МРТ при необходимости.
Может ли артроз и псориатический артрит быть одновременно?
Да. Особенно у людей старше 45–50 лет, при лишнем весе, травмах или высокой нагрузке. В такой ситуации важно определить, какая часть боли механическая, а какая воспалительная, потому что лечение будет комбинированным.
Почему при псориатическом артрите болят пятки?
Из-за энтезита — воспаления места прикрепления сухожилия или связки к кости. Частые зоны: ахиллово сухожилие и подошвенная фасция. Для артроза такая боль не является типичным основным симптомом.
Можно ли лечить псориатический артрит только мазями и обезболивающими?
При активном ПсА — нет. Мази и НПВС могут уменьшить симптомы, но не контролируют иммунное воспаление и не предотвращают повреждение суставов. При подтверждённом ПсА терапию должен подбирать ревматолог.
К какому врачу идти при псориазе и боли в суставах?
К ревматологу. Дерматолог важен для лечения кожи и ногтей, но суставы, энтезисы и позвоночник оценивает ревматолог. Оптимально совместное ведение двух специалистов.
22Сравнительные таблицы
Таблица 1. Быстрое различение по жалобам
| Жалоба | Больше похоже на артроз | Больше похоже на псориатический артрит |
|---|---|---|
| Боль при нагрузке | Да, особенно ходьба, лестница, длительное стояние | Может быть, но часто есть воспалительные признаки |
| Боль утром и после покоя | Кратковременно, обычно до 30 минут | Часто длительно, более 30–60 минут |
| Псориаз кожи | Не связан | Сильный аргумент в пользу ПсА |
| Изменения ногтей | Не характерны | Частый и важный признак |
| Отёк пальца целиком | Не типично | Очень характерно: дактилит |
| Боль в пятке/ахилле | Не типично | Характерно для энтезита |
| Хруст | Часто | Не главный признак |
Таблица 2. Что показывает диагностика
| Метод | Артроз | Псориатический артрит |
|---|---|---|
| Осмотр | Боль по суставной щели, хруст, ограничение движения | Синовит, дактилит, энтезит, кожа, ногти, воспалительная спина |
| Рентген | Остеофиты, сужение щели, склероз | Эрозии, костная пролиферация, анкилозы, изменения DIP |
| УЗИ | Выпот, синовит, косвенные признаки дегенерации | Активный синовит, теносиновит, энтезит, допплер-сигнал |
| МРТ | Хрящ, кость, мениски, дегенеративные изменения | Костный отёк, синовит, энтезит, сакроилеит |
| Анализы | Чаще норма | СРБ/СОЭ могут быть повышены; РФ/АЦЦП чаще отрицательны |
Таблица 3. Лечение по целям
| Цель | Артроз | Псориатический артрит |
|---|---|---|
| Снизить боль | НПВС, местные средства, ЛФК, снижение веса | НПВС кратко, локальные инъекции по показаниям, контроль воспаления |
| Повлиять на причину | Коррекция нагрузки, веса, мышц, биомеханики | БПВП, ГИБП, таргетные препараты, лечение кожи и ногтей |
| Сохранить функцию | Регулярная ЛФК, активность без перегрузки | Контроль воспаления + реабилитация по доменам болезни |
| Предотвратить разрушение | Замедлить прогрессирование, убрать перегрузку | Ранняя противовоспалительная терапия |
| Операция | Эндопротезирование при тяжёлой стадии | Редко как следствие тяжёлой деструкции; основа — медикаментозный контроль |
Уровни доказательности
| Уровень | Надёжность | Что означает | Примеры в теме артроз vs псориатический артрит |
|---|---|---|---|
| A | Высокий | Поддерживается клиническими рекомендациями, систематическими обзорами или устойчивой клинической практикой | ЛФК и контроль веса при артрозе; БПВП/ГИБП/таргетная терапия при активном ПсА по доменам болезни |
| B | Умеренный | Есть исследования и клиническая логика, но эффект зависит от отбора пациентов и ситуации | Локальные инъекции ГКС при отдельном воспалённом суставе; УЗИ энтезисов; некоторые инъекционные методы при артрозе |
| C | Низкий / недостаточный | Данных мало, результаты неоднородны или метод не является стандартом | Самолечение ПсА только мазями/НПВС; «восстановление хряща» без доказательной базы; отказ от ревматологической терапии при активном воспалении |
Уровни приведены в практической шкале для пациента и основаны на рекомендациях NICE, ACR/Arthritis Foundation, AAOS, EULAR, GRAPPA, ACR/NPF и публикациях по критериям CASPAR.
24Список литературы
- World Health Organization. Osteoarthritis: Key Facts. Geneva: WHO; 2023. who.int/osteoarthritis
- Steinmetz JD, Culbreth GT, Haile LM, et al. Global, regional, and national burden of osteoarthritis, 1990–2020. Lancet Rheumatol. 2023;5(9):e508–e522. doi:10.1016/S2665-9913(23)00163-7
- NICE. Osteoarthritis in over 16s: diagnosis and management. NICE guideline NG226; 2022. nice.org.uk/guidance/ng226
- Kolasinski SL, Neogi T, Hochberg MC, et al. 2019 ACR/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthritis Rheumatol. 2020;72(2):220–233. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31908149
- American Academy of Orthopaedic Surgeons. Management of Osteoarthritis of the Knee (Non-Arthroplasty), Clinical Practice Guideline. AAOS; 2021. aaos.org/oak3cpg.pdf
- Alinaghi F, Calov M, Kristensen LE, et al. Prevalence of psoriatic arthritis in patients with psoriasis: A systematic review and meta-analysis. J Am Acad Dermatol. 2019;80(1):251–265.e19. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29928910
- Lembke S, et al. The worldwide prevalence of psoriatic arthritis—a systematic review and meta-analysis. Rheumatology. 2024. pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11637478
- Taylor W, Gladman D, Helliwell P, et al. Classification criteria for psoriatic arthritis: development of new criteria from a large international study. Arthritis Rheum. 2006;54(8):2665–2673. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16871531
- Gossec L, Baraliakos X, Kerschbaumer A, et al. EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2023 update. Ann Rheum Dis. 2024;83(6):706–719. ard.bmj.com/content/83/6/706
- Coates LC, Soriano ER, Corp N, et al. Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA): updated treatment recommendations for psoriatic arthritis 2021. Nat Rev Rheumatol. 2022;18:465–479. nature.com/articles/s41584-022-00798-0
- Singh JA, Guyatt G, Ogdie A, et al. 2018 American College of Rheumatology/National Psoriasis Foundation Guideline for the Treatment of Psoriatic Arthritis. Arthritis Rheumatol. 2019;71(1):5–32. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30499246
- Tiwari V, Brent LH. Psoriatic Arthritis. StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; updated 2024. ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK547710
- National Psoriasis Foundation. About Psoriatic Arthritis. psoriasis.org/about-psoriatic-arthritis
- NHS. Psoriatic arthritis. nhs.uk/conditions/psoriatic-arthritis
- Bagel J, Schwartzman S. Enthesitis and Dactylitis in Psoriatic Disease. J Clin Aesthet Dermatol. 2018;11(11):42–47. pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6267546
