Краткий план статьи
- Что такое клиническая диагностика артроза
- Когда артроз можно диагностировать клинически
- Сбор жалоб и анамнеза
- Осмотр сустава
- Пальпация и оценка боли
- Оценка движений и функции
- Клинические признаки по суставам
- Функциональные шкалы и тесты
- Когда клиники недостаточно
- Лабораторные анализы: когда нужны
- Вопросы врачу
- Как проходит клинический приём
- Практика vs исследования
- Ограничения клинической диагностики
- Прогноз и значение клинических данных
- Мнение эксперта
- Часто задаваемые вопросы
- Вывод
- Чек-лист пациента
- Уровни доказательности
- Список литературы
60 сек Клиническая диагностика артроза: самое важное
| Главный принцип | Типичный артроз часто диагностируется клинически: по жалобам, возрасту, характеру боли, скованности, осмотру и функции сустава |
| Критерии NICE | У человека 45 лет и старше артроз можно диагностировать клинически при боли, связанной с активностью, и отсутствии утренней скованности или скованности до 30 минут |
| Главная жалоба | Механическая боль: усиливается при нагрузке, ходьбе, лестнице, приседаниях, работе руками и обычно уменьшается после отдыха |
| Типичная скованность | Краткая утренняя или послепокоевая скованность, обычно до 30 минут; длительная скованность заставляет думать о воспалительном артрите |
| Что ищет врач | Хруст, ограничение движений, боль по суставной щели, костное увеличение, деформацию, отёк, нарушение походки и снижение функции |
| Когда снимки не обязательны | При типичной клинической картине без нетипичных признаков и подозрения на другой диагноз |
| Когда нужны снимки | При травме, быстром ухудшении, выраженном отёке, нетипичной боли, подозрении на артрит, подагру, инфекцию, опухоль или перед операцией |
| Анализы крови | Не подтверждают обычный артроз; нужны, если есть подозрение на ревматоидный артрит, подагру, инфекцию или системное воспаление |
| Главная ошибка | Ориентироваться только на рентген или МРТ, не сопоставляя снимки с болью, функцией и осмотром |
1Что такое клиническая диагностика артроза
Клиническая диагностика артроза — это постановка диагноза на основе жалоб пациента, анамнеза, характера боли, осмотра сустава, оценки движений, функции и факторов риска. В отличие от «диагноза по снимку», клинический подход отвечает на главный вопрос: действительно ли симптомы пациента соответствуют артрозу.
Артроз — заболевание всего сустава: хряща, подлежащей кости, синовиальной оболочки, капсулы, связок, мышц и окружающих тканей. Поэтому врач оценивает не только «есть ли сужение суставной щели», а как сустав работает в реальной жизни: ходьба, лестница, приседание, хват, подъём руки, бытовая активность, боль после нагрузки и восстановление после отдыха.
Что входит в клиническую диагностику
- Сбор жалоб и истории болезни
- Оценка характера боли
- Измерение утренней скованности
- Осмотр формы сустава и походки
- Пальпация суставной щели
- Оценка амплитуды и функции
Что не заменяет клинический осмотр
- Один только рентген сустава
- Заключение МРТ сустава без симптомов
- УЗИ сустава без оценки функции
- Анализы крови при типичном артрозе
- Самодиагностика по хрусту
- Лечение только «стадии», а не пациента
2Когда артроз можно диагностировать клинически
Согласно NICE, остеоартрит можно диагностировать клинически, без обязательной визуализации, если человеку 45 лет или больше, есть боль в суставе, связанная с активностью, и либо нет утренней скованности, либо она длится не более 30 минут1.
| Критерий | Что означает | Почему важно |
|---|---|---|
| Возраст 45+ | Артроз становится вероятнее с возрастом | Помогает отличить типичный дегенеративный сценарий от других причин боли |
| Боль, связанная с активностью | Болит при ходьбе, лестнице, приседаниях, нагрузке рукой | Типичный механический характер боли |
| Нет скованности или она ≤30 минут | Сустав «разрабатывается» быстро | Длительная скованность чаще указывает на воспалительный артрит |
| Постепенное начало | Симптомы развиваются неделями, месяцами, годами | Внезапная боль после травмы требует другой тактики |
| Нет системных признаков | Нет температуры, выраженной слабости, похудания | Снижает вероятность инфекции, опухоли, системного воспаления |
3Сбор жалоб и анамнеза
Анамнез — первый и часто самый важный этап диагностики. Врач уточняет, как началась боль, что её усиливает, сколько длится скованность, есть ли травмы, отёк, блокировки, системные симптомы и как боль влияет на жизнь.
Что обязательно уточнить
- Возраст начала боли.
- Постепенное или острое начало.
- Связь с нагрузкой и отдыхом.
- Длительность утренней скованности.
- Отёк, тепло, покраснение.
- Хруст, щелчки, блокировки.
- Травмы и операции на суставе.
- Профессия, спорт, бытовая нагрузка.
- Лишний вес и метаболические факторы.
- Псориаз, подагра, ревматические болезни в анамнезе.
4Осмотр сустава
Осмотр помогает увидеть то, что пациент может не замечать: хромоту, деформацию, асимметрию мышц, отёк, изменение оси конечности, ограничение движения и компенсации соседних суставов.
| Что оценивает врач | Что может говорить за артроз | Практическое значение |
|---|---|---|
| Форма сустава | Костное увеличение, деформация, узелки | Указывает на хронический структурный процесс |
| Ось конечности | О- или Х-образная деформация колена, перегрузка отдела сустава | Влияет на лечение, ортезы, стельки, хирургическую тактику |
| Отёк | Умеренный выпот при синовите на фоне артроза | Требует оценки активности воспаления и причины выпота |
| Мышцы | Атрофия квадрицепса, ягодичных, мышц кисти или плечевого пояса | Показывает последствия избегания нагрузки |
| Походка | Хромота, укорочение шага, избегание опоры | Помогает оценить тяжесть поражения колена/бедра/стопы |
| Компенсации | Перегрузка соседних суставов, спины, другой ноги | Важно для комплексной реабилитации |
Осмотр в движении
- Вставание со стула.
- Ходьба по ровной поверхности.
- Подъём и спуск по ступеньке.
- Приседание или полуприсед.
- Подъём руки над головой.
- Сжатие кисти и удержание предмета.
- Повороты корпуса и перенос веса.
5Пальпация и оценка боли
Пальпация помогает понять, где находится источник боли: суставная щель, сухожилие, бурса, мышца, кость, связка или нерв. Это особенно важно, потому что боль рядом с суставом не всегда означает артроз.
| Зона пальпации | Что ищет врач | Что это может означать |
|---|---|---|
| Суставная щель | Локальная болезненность | Артроз, менископатия, синовит, внутрисуставная проблема |
| Костные края | Остеофиты, костное увеличение | Хронические структурные изменения |
| Бурсы | Поверхностная припухлость, локальная боль | Бурсит, который может имитировать артроз |
| Сухожилия | Боль при надавливании и движении | Тендинопатия или энтезопатия |
| Зоны нервов | Онемение, прострел, симптом Тинеля | Туннельный синдром или неврологическая причина |
| Мышцы | Спазм, болезненные точки, слабость | Компенсации и защитное напряжение |
6Оценка движений и функции
Оценка движений показывает, насколько сустав потерял функцию и что именно ограничено: сгибание, разгибание, ротация, отведение, захват или опора. Врач сравнивает активные движения пациента и пассивные движения, когда сустав двигает специалист.
Что оценивают функционально
- Может ли пациент пройти привычную дистанцию.
- Как переносит лестницу.
- Может ли присесть и встать.
- Есть ли хромота.
- Может ли сжать кисть, открыть банку, удержать предмет.
- Может ли поднять руку, одеться, помыть голову.
- Насколько боль мешает сну и работе.
7Клинические признаки по суставам
| Сустав | Типичные жалобы | Что ищет врач при осмотре |
|---|---|---|
| Коленный сустав | Боль при ходьбе, лестнице, приседаниях; хруст; отёк после нагрузки | Боль по суставной щели, крепитация, варус/вальгус, выпот, сила квадрицепса, походка |
| Тазобедренный сустав | Боль в паху, бедре, ягодице; трудно надеть носок, сесть в машину | Ограничение внутренней ротации, боль при движении бедра, походка, тесты тазобедренного сустава |
| Кисти | Боль при сжатии, узелки, трудность открыть банку, писать, работать мышкой | Узелки Гебердена/Бушара, деформация, сила хвата, болезненность мелких суставов |
| Плечевой сустав | Глубокая боль, ограничение подъёма руки, хруст, ночная боль | Активные/пассивные движения, наружная ротация, АК-сустав, ротаторная манжета |
| Локтевой сустав | Потеря разгибания, боль при опоре, блокировки, хруст | Амплитуда сгибания/разгибания, пронация/супинация, локтевой нерв |
| Голеностоп и стопа | Боль после ходьбы, на неровной поверхности, в обуви | Ось стопы, отёк, подвижность, сухожилия, пальпация мелких суставов |
8Функциональные шкалы и тесты
Шкалы не заменяют осмотр, но помогают измерить боль и функцию, отследить динамику лечения и принять решение о следующем этапе — например, о реабилитации, инъекциях или операции.
| Шкала / тест | Для чего используется | Где особенно полезно |
|---|---|---|
| ВАШ / NRS боли | Оценка боли от 0 до 10 | Любой сустав, контроль динамики |
| WOMAC | Боль, скованность, функция | Коленный и тазобедренный артроз |
| KOOS | Боль, симптомы, спорт, качество жизни | Коленный сустав |
| HOOS | Боль, функция, спорт, качество жизни | Тазобедренный сустав |
| Oxford Knee Score | Боль и функция колена | До и после эндопротезирования |
| DASH / QuickDASH | Функция руки, плеча, локтя, кисти | Верхняя конечность |
| Timed Up and Go | Встать, пройти, повернуться, сесть | Оценка мобильности и риска падений |
| 6-минутный тест ходьбы | Выносливость и переносимость нагрузки | Колено, бедро, пожилые пациенты |
9Когда клиники недостаточно
Клиническая диагностика хорошо работает при типичной картине артроза. Но есть ситуации, когда одних жалоб и осмотра недостаточно: нужно расширить диагностику, чтобы не пропустить другую болезнь или осложнение.
| Ситуация | Почему клиники недостаточно | Что может понадобиться |
|---|---|---|
| Острая боль после травмы | Нужно исключить перелом, разрыв связок, мениск, гемартроз | Рентген, МРТ/КТ по показаниям |
| Быстро нарастающий отёк | Может быть инфекция, подагра, гемартроз | УЗИ, пункция, анализ жидкости, ОАК/СРБ |
| Длительная утренняя скованность | Подозрение на воспалительный артрит | СРБ, СОЭ, РФ, АЦЦП, ревматолог |
| Боль не соответствует рентгену | Причина может быть в мягких тканях, кости, позвоночнике | МРТ, УЗИ, неврологическая оценка |
| Блокировки и заклинивания | Возможны свободные тела, мениск, механический блок | МРТ или КТ |
| Планируется операция | Нужна точная стадия и анатомия | Рентген, КТ/МРТ по суставу и операции |
10Лабораторные анализы: когда нужны
Обычный артроз не подтверждается анализом крови. При типичной картине анализы могут быть не нужны. Их назначают, если есть признаки воспалительного, инфекционного, кристаллического или системного заболевания.
| Анализ | При типичном артрозе | Когда назначают |
|---|---|---|
| ОАК | Обычно не нужен | Температура, слабость, подозрение на инфекцию или воспаление |
| СРБ | Обычно норма или умеренно при синовите | Выраженный отёк, горячий сустав, подозрение на артрит |
| СОЭ | Обычно норма | Длительная скованность, системные симптомы |
| РФ | Не подтверждает артроз | Подозрение на ревматоидный артрит |
| АЦЦП | Не подтверждает артроз | Подозрение на ревматоидный артрит |
| Мочевая кислота | Не основной анализ при артрозе | Подозрение на подагру |
| Анализ синовиальной жидкости | Не нужен при типичном течении | Горячий отёчный сустав, подозрение на инфекцию или кристаллы |
11Вопросы врачу
- Моя боль типична для артроза или есть признаки другого заболевания?
- Какие клинические признаки подтверждают артроз?
- Нужно ли мне делать рентген, УЗИ, МРТ или КТ?
- Есть ли признаки синовита или выпота?
- Нужно ли исключить ревматоидный артрит, подагру или псориатический артрит?
- Какие движения и функции сейчас ограничены?
- Какие шкалы можно использовать для контроля лечения?
- Как понять, что лечение помогает?
- Через какой срок нужно повторно оценить боль и функцию?
12Как проходит клинический приём
Хороший клинический приём при подозрении на артроз — это не только вопрос «где болит?». Врач должен связать боль с функцией, нагрузкой, возрастом, факторами риска и объективным осмотром.
13Практика vs исследования
| Распространённая практика / убеждение | Что говорит доказательный подход |
|---|---|
| «Артроз можно поставить только по рентгену» | Нет. Типичный артроз часто диагностируется клинически, а рентген нужен по показаниям. |
| «Если снимок плохой, боль обязательно сильная» | Не всегда. Выраженность боли не всегда совпадает со степенью изменений на снимке. |
| «Хруст означает артроз» | Хруст без боли и ограничения функции не равен артрозу. Важна вся клиническая картина. |
| «Анализы крови покажут артроз» | Обычный артроз анализами крови не подтверждается. Анализы нужны для исключения других причин. |
| «МРТ точнее, значит оно нужно всем» | МРТ полезна при нетипичной боли, травме и подозрении на мягкотканные причины, но не нужна всем при типичном артрозе. |
| «Диагноз — это стадия» | Стадия важна, но лечение должно учитывать боль, функцию, цели пациента и сопутствующие заболевания. |
14Ограничения клинической диагностики
Клиническая диагностика сильна при типичных случаях, но не должна превращаться в угадывание. Если симптомы выходят за рамки обычного артроза, врач должен расширить поиск.
Когда клинический диагноз может быть ошибочным
- Боль началась внезапно после травмы.
- Есть выраженный отёк и горячий сустав.
- Скованность длится более 60 минут.
- Поражены несколько суставов симметрично.
- Есть псориаз, подагра, воспалительные заболевания кишечника.
- Боль отдаёт из позвоночника или сопровождается онемением.
- Есть блокировки, заклинивания или резкое ограничение движения.
- Боль не связана с нагрузкой и прогрессирует в покое.
Что помогает избежать ошибки
- Сравнить активные и пассивные движения.
- Оценить соседние суставы и позвоночник.
- Проверить функцию, а не только боль.
- Использовать визуализацию по конкретному вопросу.
- Назначать анализы при подозрении на воспаление или кристаллы.
- Пересматривать диагноз, если лечение не помогает.
15Прогноз и значение клинических данных
Клинические данные важны не только для постановки диагноза, но и для прогноза. Именно боль, функция, мышечная сила, походка, уровень активности и способность пациента менять нагрузку часто лучше предсказывают качество жизни, чем один снимок.
| Клинический признак | Что означает | Как влияет на тактику |
|---|---|---|
| Боль только после большой нагрузки | Ранний или умеренный функциональный дефицит | ЛФК, нагрузка, профилактика прогрессирования |
| Боль при обычной ходьбе/быту | Существенное влияние на функцию | Активнее лечить боль, мышцы, вес, рассмотреть дополнительные методы |
| Хромота | Компенсация и перегрузка соседних зон | Реабилитация, трость, коррекция походки, снимки по показаниям |
| Мышечная слабость | Сустав хуже стабилизируется | Приоритет силовой ЛФК |
| Частый выпот | Активный синовит или другая причина | УЗИ, лечение воспаления, исключить артрит/кристаллы |
| Блокировки | Возможна механическая проблема | МРТ/КТ, ортопедическая оценка |
| Сильное ограничение функции | Качество жизни значительно снижено | Обсудить хирургические варианты при подтверждённой стадии |
16Мнение эксперта
Главная ошибка — начинать диагностику с вопроса «какой снимок сделать?». Правильнее сначала понять, как болит сустав, сколько длится скованность, что ограничено и соответствует ли это типичной картине артроза.
Вторая ошибка — считать, что рентгенологическая стадия автоматически определяет лечение. У пациента с умеренными снимками может быть сильная боль из-за синовита, слабости мышц или страха движения. У другого пациента выраженные изменения могут давать умеренные симптомы.
Третья ошибка — не пересматривать диагноз. Если лечение артроза не помогает, появляются новые симптомы или боль ведёт себя нетипично, нужно вернуться к клиническому анализу и искать другую или дополнительную причину.
17Часто задаваемые вопросы
Иногда да, если картина типичная: возраст старше 45 лет, боль при нагрузке, короткая скованность и характерные признаки при осмотре. Но при нетипичных симптомах нужны дополнительные исследования.
Потому что при типичной картине МРТ часто не меняет лечение. МРТ нужна при подозрении на мениск, связки, остеонекроз, опухоль, нетипичную боль или если план лечения зависит от деталей мягких тканей.
Важнее сочетание. Снимок показывает структуру, а боль и функция показывают, как болезнь влияет на жизнь. Лечение должно учитывать и то, и другое.
Не обязательно. Хруст бывает и без артроза. Он становится диагностически значимым, если сочетается с болью, скованностью, ограничением движения, отёком или снижением функции.
Для артроза типична короткая скованность — обычно до 30 минут. Если скованность длится более часа, особенно при отёке нескольких суставов, нужно исключить воспалительный артрит.
При типичной картине обычного артроза анализы не нужны для подтверждения диагноза. Их назначают, если есть подозрение на воспалительный артрит, подагру, инфекцию или системное заболевание.
Диагноз может поставить терапевт, врач общей практики, ортопед-травматолог или ревматолог. При сложной боли, отёке, нескольких суставах или сомнениях часто нужна консультация профильного специалиста.
18Вывод
Клинические методы диагностики артроза — это основа постановки диагноза. Врач оценивает характер боли, связь с нагрузкой, длительность скованности, форму сустава, пальпацию, амплитуду движений, походку, силу мышц и функциональные ограничения.
При типичной картине артроз часто можно диагностировать без обязательной визуализации. Но если есть нетипичные признаки, травма, выраженный отёк, длительная скованность, блокировки или сомнение в диагнозе, нужно расширять обследование. Главный принцип — лечить не снимок, а конкретного пациента с его болью, функцией и целями.
19Чек-лист пациента
- Записать, где именно болит сустав.
- Отметить, при какой нагрузке боль усиливается.
- Измерить, сколько длится утренняя скованность.
- Отметить наличие отёка, тепла, покраснения.
- Вспомнить травмы, операции и перегрузки сустава.
- Записать, какие бытовые действия стали трудными.
- Оценить боль по шкале 0–10 до и после нагрузки.
- Взять на приём прошлые снимки и заключения.
- Спросить врача, типична ли картина для артроза.
- Уточнить, нужны ли снимки или анализы именно в вашем случае.
Уровни доказательности
| Уровень | Надёжность | Что означает | Примеры в теме клинической диагностики артроза |
|---|---|---|---|
| A | Высокий | Поддерживается клиническими рекомендациями и устойчивым консенсусом | Клиническая диагностика типичного артроза у людей 45+ с болью при нагрузке и скованностью до 30 минут; не использовать визуализацию рутинно без показаний |
| B | Умеренный | Есть исследования и экспертная поддержка, но точность зависит от сустава и контекста | Функциональные шкалы WOMAC, KOOS, HOOS, DASH; оценка походки, силы и функциональных тестов |
| C | Ограниченный | Метод не должен использоваться изолированно | Диагноз только по хрусту, только по снимку, только по анализам или только по одной жалобе |
Уровни приведены в практической шкале для пациента и основаны на рекомендациях NICE, EULAR, ACR/Arthritis Foundation и клинических критериях остеоартрита.
21Список литературы
- National Institute for Health and Care Excellence. Osteoarthritis in over 16s: diagnosis and management. NICE guideline NG226; 2022. nice.org.uk/guidance/ng226
- NICE Clinical Knowledge Summaries. Osteoarthritis — diagnosis. cks.nice.org.uk/osteoarthritis
- National Center for Biotechnology Information. Osteoarthritis in over 16s: diagnosis and management. NICE guideline text. ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK588843
- Zhang W, Doherty M, Peat G, et al. EULAR evidence-based recommendations for the diagnosis of knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 2010;69(3):483–489. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19762361
- Sakellariou G, Conaghan PG, Zhang W, et al. EULAR recommendations for the use of imaging in the clinical management of peripheral joint osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 2017;76(9):1484–1494. ard.bmj.com/content/76/9/1484
- Kolasinski SL, Neogi T, Hochberg MC, et al. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis of the Hand, Hip, and Knee. Arthritis Rheumatol. 2020;72(2):220–233. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31908149
- World Health Organization. Osteoarthritis: Key facts. Geneva: WHO; 2023. who.int/osteoarthritis
- National Health Service. Osteoarthritis. nhs.uk/conditions/osteoarthritis
- American Academy of Orthopaedic Surgeons. Osteoarthritis. OrthoInfo. orthoinfo.aaos.org/osteoarthritis
- King LK, et al. Diagnostic accuracy of NICE criteria for knee osteoarthritis. Rheumatology / related analysis. 2024. pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12038217
