Краткий план статьи
- Введение
- Что такое артроз и подагра — определения
- Ключевые отличия: таблица сравнения
- Эпидемиология и статистика
- Причины и факторы риска
- Симптомы и их отличия
- Формы и стадии подагры
- Диагностика — как разграничить
- Дифференциальная диагностика
- Вопросы врачу на приёме
- Лечение артроза
- Лечение подагры
- «Практика vs исследования»
- Реабилитация
- Прогноз
- Возможные осложнения
- Красные флаги
- Мнение эксперта
- Вывод
- Чек-лист пациента
- 7 вопросов-ответов
- Сравнительные таблицы
- Уровни доказательности
- Список литературы
60 сек Артроз vs Подагра: самое важное
| Главное отличие | Артроз — дегенеративное разрушение хряща; подагра — кристаллический воспалительный артрит из-за отложения кристаллов моноурата натрия |
| Кто виноват | Артроз — механическая перегрузка, возраст, травмы; подагра — стойкая гиперурикемия и накопление уратов |
| Начало боли | Артроз развивается постепенно месяцами и годами; подагра часто начинается внезапно, за несколько часов, нередко ночью |
| Боль | Артроз — механическая: сильнее при нагрузке, легче в покое; подагра — приступообразная: резкая, жгучая, с невозможностью терпеть прикосновение |
| Суставы | Артроз — колени, тазобедренные суставы, кисти, позвоночник; подагра — чаще большой палец стопы, голеностоп, колено, реже кисти |
| Внешний вид сустава | Артроз — хруст, деформация, умеренный отёк; подагра — яркое покраснение, жар, резкий отёк, кожа может блестеть |
| Анализы | Артроз — СРБ/СОЭ обычно в норме; подагра — мочевая кислота часто повышена, но во время приступа может быть нормальной |
| Золотой стандарт диагностики | Артроз — клиника + рентген; подагра — обнаружение кристаллов моноурата натрия в синовиальной жидкости или тофусе |
| Лечение | Артроз — ЛФК, снижение веса, НПВС, инъекции, при тяжёлой стадии — эндопротезирование; подагра — купирование приступа + пожизненный контроль мочевой кислоты |
| К кому идти | Артроз → ортопед-травматолог; Подагра → ревматолог, при поражении почек дополнительно нефролог |
1Введение
«У меня артроз или подагра?» — частый вопрос у пациентов с болью в колене, стопе, голеностопе или суставах кистей. Оба состояния могут давать боль, отёк, ограничение движения и даже деформацию сустава. Но по сути это разные болезни: артроз связан с постепенным износом суставных тканей, а подагра — с воспалительной реакцией на кристаллы мочевой кислоты.
Ошибка в диагнозе опасна. При артрозе бессмысленно снижать мочевую кислоту, если нет подагры. При подагре недостаточно просто мазать сустав гелем или «разрабатывать» его через боль: без контроля уратов приступы возвращаются, кристаллы продолжают накапливаться, появляются тофусы и эрозии костей.
Этот обзор написан для пациентов без медицинского образования. Он поможет понять, чем отличается артроз от подагры по началу боли, внешнему виду сустава, анализам, рентгену, УЗИ, лечению и прогнозу.
В чём главное отличие артроза от подагры?
Артроз — хроническое дегенеративное заболевание сустава, при котором постепенно разрушается хрящ. Подагра — воспалительный кристаллический артрит: сустав воспаляется из-за кристаллов моноурата натрия, которые образуются при повышенной мочевой кислоте. При артрозе боль чаще нагрузочная и длительная, при подагре — резкий приступ с красным горячим суставом.
2Что такое артроз и подагра — определения
Артроз (остеоартрит, ДОА)
- Хроническое дегенеративно-дистрофическое заболевание сустава
- Постепенное истончение и разрушение суставного хряща
- Уплотнение подлежащей кости — субхондральный склероз
- Образование остеофитов — костных «шипов» по краям сустава
- Воспаление обычно вторично: как реакция на повреждение тканей
- Первопричина чаще механическая: перегрузка, травма, возраст, лишний вес
Подагра
- Кристаллический воспалительный артрит
- Причина — отложение кристаллов моноурата натрия в суставе и тканях
- Основа болезни — стойкая гиперурикемия, то есть повышенная мочевая кислота
- Часто проявляется острыми приступами: внезапная боль, покраснение, жар
- Может поражать суставы, сухожилия, мягкие ткани и почки
- При правильном снижении мочевой кислоты кристаллы могут постепенно растворяться
Артроз — это заболевание, при котором сустав постепенно теряет нормальную структуру. Хрящ становится тоньше, хуже распределяет нагрузку, кость под ним уплотняется, по краям сустава формируются остеофиты. Поэтому боль чаще появляется при ходьбе, подъёме по лестнице, вставании со стула, длительном стоянии.
Подагра — это не «соль в суставах» в бытовом смысле, а воспаление, вызванное кристаллами моноурата натрия. Они образуются при длительно повышенном уровне мочевой кислоты. Иммунная система реагирует на кристаллы как на чужеродные частицы — поэтому приступ может быть очень бурным: сустав краснеет, становится горячим, резко болезненным.
Важно: подагра относится к артритам, то есть воспалительным заболеваниям суставов. Поэтому сравнение «артроз или подагра» фактически означает: дегенеративное поражение сустава или кристаллическое воспаление. При этом у одного пациента могут одновременно существовать и артроз, и подагра — особенно в коленном суставе или стопе.
Подагра и артроз — это одно и то же?
Нет. Артроз — это износ и перестройка сустава, а подагра — воспаление из-за кристаллов мочевой кислоты. Артроз развивается медленно, подагра часто проявляется внезапными приступами. Лечение тоже разное: при артрозе ключевы ЛФК и контроль нагрузки, при подагре — контроль уровня мочевой кислоты.
3Ключевые отличия: таблица сравнения
| Параметр | Артроз (остеоартрит) | Подагра |
|---|---|---|
| Механизм | Дегенеративный: разрушение хряща, изменение кости, остеофиты | Кристаллический воспалительный: кристаллы уратов запускают острое воспаление |
| Первопричина | Возраст, лишний вес, травмы, перегрузка, нарушение биомеханики | Гиперурикемия: повышенное образование или сниженное выведение мочевой кислоты |
| Начало | Постепенное, месяцы и годы | Острое, часто за 6–24 часа, нередко ночью |
| Характер боли | Механическая: при нагрузке, ходьбе, лестнице; уменьшается в покое | Приступообразная: резкая, пульсирующая, жгучая; больно даже от одеяла |
| Утренняя скованность | Обычно до 30 минут | Во время приступа движение резко ограничено из-за боли; вне приступа скованности может не быть |
| Поражённые суставы | Колени, тазобедренные, кисти, позвоночник | 1-й плюснефаланговый сустав стопы, голеностоп, колено, локоть, кисти |
| Симметричность | Часто асимметрично, но может быть двусторонне | Чаще моноартрит: один сустав; при хронической подагре возможно несколько суставов |
| Покраснение и жар | Редко, обычно нет выраженной гиперемии | Типично: сустав красный, горячий, отёчный |
| Анализы крови | СРБ и СОЭ обычно нормальные | Мочевая кислота часто повышена; СРБ/СОЭ могут повышаться при приступе |
| Золотой стандарт | Рентген + клиническая картина | Кристаллы моноурата натрия в синовиальной жидкости или тофусе |
| Рентген суставов | Сужение суставной щели, остеофиты, субхондральный склероз | При поздней подагре — «пробойниковые» эрозии, тофусы; ранний рентген может быть нормальным |
| УЗИ / ДЭКТ | Оценка хряща, выпота, остеофитов | УЗИ: «двойной контур», тофусы; ДЭКТ выявляет отложения уратов |
| Течение | Медленное прогрессирование | Приступы и межприступные периоды; без лечения — хроническая тофусная форма |
| Излечимость / контроль | Полностью восстановить хрящ обычно невозможно; можно замедлить и уменьшить боль | При достижении целевого уровня мочевой кислоты приступы можно предотвратить, а кристаллы постепенно растворить |
| Специалист | Ортопед-травматолог, врач ЛФК, реабилитолог | Ревматолог; при мочекаменной болезни или ХБП — нефролог |
Как отличить артроз от подагры по симптомам?
При артрозе боль обычно нарастает постепенно и связана с нагрузкой: ходьба, лестница, вставание, длительное стояние. При подагре боль чаще возникает внезапно, сустав краснеет, становится горячим, быстро отекает, а прикосновение может быть невыносимым. Подагра часто начинается с большого пальца стопы, но может поражать колено и голеностоп.
4Эпидемиология и статистика
Артроз
- По данным ВОЗ, в 2019 году около 528 миллионов человек в мире жили с остеоартритом; это на 113% больше, чем в 1990 году1.
- По оценке Global Burden of Disease, в 2020 году остеоартрит был у 595 миллионов человек, то есть примерно у 7,6% населения мира2.
- Чаще всего поражается коленный сустав, затем тазобедренный сустав и суставы кистей1.
- Факторы, усиливающие распространённость артроза: старение населения, ожирение, травмы, низкая физическая активность, профессиональные нагрузки.
Подагра
- В 2020 году в мире насчитывалось около 55,8 млн человек с подагрой5.
- Подагра значительно чаще встречается у мужчин; по глобальным данным 2020 года распространённость у мужчин была примерно в 3,26 раза выше, чем у женщин5.
- Риск растёт с возрастом, ожирением, хронической болезнью почек, приёмом диуретиков, употреблением алкоголя и продуктов с высоким содержанием пуринов.
- У женщин подагра чаще проявляется после менопаузы, когда снижается защитное влияние эстрогенов на выведение мочевой кислоты.
Что встречается чаще — артроз или подагра?
Артроз встречается значительно чаще: сотни миллионов людей в мире имеют остеоартрит. Подагра распространена меньше, но её частота растёт из-за ожирения, старения населения, хронической болезни почек и особенностей питания.
5Причины и факторы риска
Причины артроза
- Возраст — с годами хрящ хуже переносит нагрузку и медленнее восстанавливается.
- Избыточный вес — увеличивает осевую нагрузку на колени и тазобедренные суставы.
- Травмы — разрывы менисков, связок, внутрисуставные переломы повышают риск посттравматического артроза.
- Нарушение оси конечности — варусная или вальгусная деформация перераспределяет нагрузку на один отдел сустава.
- Профессиональные нагрузки — работа стоя, приседания, подъём тяжестей, вибрация.
- Наследственность — влияет на качество соединительной ткани и риск артроза кистей.
Причины подагры
- Гиперурикемия — устойчивое повышение мочевой кислоты в крови. Это главный биохимический фон для образования кристаллов.
- Сниженное выведение мочевой кислоты почками — наиболее частый механизм, особенно при хронической болезни почек.
- Питание — избыток красного мяса, субпродуктов, пива, крепкого алкоголя, сладких напитков с фруктозой повышает риск приступов.
- Лекарства — тиазидные и петлевые диуретики, низкие дозы ацетилсалициловой кислоты, некоторые иммунодепрессанты могут повышать ураты.
- Метаболический синдром — ожирение, инсулинорезистентность, гипертония, дислипидемия часто сочетаются с подагрой.
- Генетика — особенности транспортёров мочевой кислоты влияют на риск гиперурикемии и подагры.
Важно: высокая мочевая кислота сама по себе ещё не равна подагре. Бессимптомная гиперурикемия может годами не давать приступов. Подагра начинается тогда, когда кристаллы уратов вызывают воспаление в суставе или тканях.
Почему возникает подагра, а не артроз?
Подагра возникает при накоплении кристаллов мочевой кислоты, а артроз — при механическом и возрастном повреждении суставного хряща. Лишний вес может участвовать в обеих болезнях: он перегружает суставы при артрозе и повышает риск гиперурикемии при подагре.
6Симптомы и их отличия
| Симптом | Артроз | Подагра |
|---|---|---|
| Начало | Постепенное, незаметное; пациент часто не помнит точный день начала | Внезапное: можно назвать день и даже час начала приступа |
| Боль | Тупая, ноющая, нагрузочная; усиливается к вечеру | Острая, жгучая, пульсирующая; максимальная в первые сутки |
| Отёк | Умеренный, часто плотный; при синовите может увеличиваться | Выраженный, быстрый, мягкий или напряжённый |
| Покраснение | Обычно отсутствует | Часто яркое покраснение над суставом |
| Температура кожи | Норма или небольшое повышение при реактивном синовите | Сустав горячий на ощупь |
| Прикосновение | Неприятно при глубоком давлении или движении | Иногда больно даже от лёгкого касания ткани или одеяла |
| Хруст | Характерен: крепитация, щелчки, «скрежет» | Не главный признак; при хронической подагре может быть из-за повреждения сустава |
| Продолжительность | Хроническая боль с обострениями | Приступ обычно длится дни, затем стихает; без лечения может повторяться |
| Между приступами | Боль часто сохраняется при нагрузке | На ранней стадии между приступами пациент может чувствовать себя полностью здоровым |
| Деформация | За счёт остеофитов, сужения щели, изменения оси сустава | За счёт тофусов, эрозий и хронического воспаления при длительной нелеченной подагре |
Правило «медленно или внезапно»: артроз чаще развивается как медленная история нагрузки и износа. Подагра чаще выглядит как острый пожар: вчера сустав был нормальным, ночью или утром он резко заболел, покраснел и распух.
Как болит сустав при подагре в отличие от артроза?
При подагре боль обычно резкая, приступообразная, с быстрым отёком, покраснением и жаром. При артрозе боль чаще ноющая и связана с нагрузкой: ходьбой, лестницей, длительным стоянием. Подагрический приступ может быть настолько болезненным, что человек не переносит даже лёгкое прикосновение.
7Формы и стадии подагры
Подагра развивается не за один день. До первого приступа может быть длительный период повышенной мочевой кислоты без боли. Поэтому важно понимать стадии: они помогают не пропустить момент, когда болезнь ещё можно взять под контроль без разрушения суставов.
| Стадия / форма | Что происходит | Ключевые признаки | Что важно проверить |
|---|---|---|---|
| Бессимптомная гиперурикемия | Мочевая кислота повышена, но приступов нет | Нет боли, нет отёка, суставы внешне спокойны | Повторный анализ мочевой кислоты, почки, лекарства, метаболические факторы |
| Острый подагрический артрит | Кристаллы запускают мощное воспаление | Внезапная боль, красный горячий сустав, часто большой палец стопы | СРБ, СОЭ, мочевая кислота, пункция при сомнении, исключение инфекции |
| Межприступная подагра | Приступ прошёл, но кристаллы могут сохраняться | Пациент может чувствовать себя здоровым | Уровень мочевой кислоты, частота приступов, наличие тофусов |
| Хроническая тофусная подагра | Кристаллы накапливаются в тканях годами | Тофусы на ушах, пальцах, локтях, стопах; хроническая боль и деформация | Рентген, УЗИ/ДЭКТ, функция почек, ураты, план уратснижающей терапии |
| Подагра с поражением почек | Ураты связаны с камнями или ухудшением функции почек | Почечная колика, камни, снижение СКФ | Креатинин, СКФ, общий анализ мочи, УЗИ почек, консультация нефролога |
Может ли подагра быть без боли?
Да. До первого приступа может быть бессимптомная гиперурикемия: мочевая кислота повышена, но суставы не болят. Однако это ещё не диагноз «подагра». Подагрой состояние становится при типичных приступах, тофусах или подтверждении кристаллов уратов.
8Диагностика — как разграничить артроз и подагру
Диагностика строится на сочетании клинической картины, анализов и визуализации. Самая частая ошибка — поставить подагру только по повышенной мочевой кислоте или, наоборот, исключить её только потому, что во время приступа мочевая кислота оказалась нормальной.
Клинический осмотр
- Врач уточняет сценарий боли: постепенная нагрузочная боль или внезапный приступ.
- Оценивает локализацию: колено/ТБС типичны для артроза; большой палец стопы, голеностоп, колено — частые зоны подагры.
- Проверяет признаки воспаления: покраснение, локальное тепло, выраженный отёк, невозможность наступать.
- Осматривает кожу и мягкие ткани: тофусы на ушных раковинах, локтях, пальцах, стопах.
- Уточняет провоцирующие факторы: алкоголь, застолье, обезвоживание, травма, диуретики, резкое голодание, инфекции.
Лабораторные анализы: что назначить и зачем
| Анализ | При артрозе | При подагре | Что означает отклонение |
|---|---|---|---|
| Мочевая кислота | Может быть нормальной или повышенной случайно | Часто повышена, но во время приступа может быть нормальной | Высокий уровень поддерживает диагноз, но сам по себе не доказывает подагру |
| СРБ | Обычно норма; может слегка ↑ при синовите | Может значительно ↑ при остром приступе | Маркер активного воспаления, но не отличает подагру от инфекции без осмотра |
| СОЭ | Обычно норма | Может ↑ при приступе | Неспецифический маркер воспаления |
| ОАК | Обычно норма | Возможен лейкоцитоз при сильном воспалении | Высокая температура + лейкоцитоз требуют исключить септический артрит |
| Креатинин, СКФ | Нужны для оценки рисков терапии НПВС | Ключевы для подбора уратснижающей терапии и доз колхицина | Снижение функции почек повышает риск гиперурикемии и осложняет лечение |
| Анализ синовиальной жидкости | Кристаллов уратов нет; жидкость обычно невоспалительная | Кристаллы моноурата натрия — золотой стандарт диагноза | Позволяет отличить подагру от инфекции, псевдоподагры и других артритов |
Инструментальная диагностика
- Рентгенография — базовый метод при хронической боли. Артроз: сужение суставной щели, остеофиты, субхондральный склероз. Подагра: на ранних стадиях рентген может быть нормальным; позднее появляются эрозии и признаки тофусов.
- УЗИ суставов — при подагре может выявлять «двойной контур» на поверхности хряща, тофусы и выпот. При артрозе помогает увидеть остеофиты, выпот, признаки синовита.
- Двухэнергетическая КТ (ДЭКТ) — метод визуализации отложений уратов; полезен при неясной подагре и труднодоступных для пункции суставах.
- МРТ — не является главным методом диагностики подагры, но помогает оценить мягкие ткани, эрозии, синовит, повреждение хряща и сопутствующие причины боли.
- Пункция сустава — особенно важна при первом остром моноартрите, высокой температуре или подозрении на инфекцию.
Какие анализы сдать, чтобы отличить артроз от подагры?
Минимально: мочевая кислота, СРБ, СОЭ, ОАК, креатинин и СКФ. При остром опухшем суставе врач может рекомендовать пункцию с анализом синовиальной жидкости: обнаружение кристаллов моноурата натрия подтверждает подагру. Для артроза чаще достаточно клиники и рентгена, но анализы нужны, чтобы не пропустить воспалительный артрит.
9Дифференциальная диагностика
| Диагноз | Как отличить от артроза | Как отличить от подагры |
|---|---|---|
| Подагра | Острое начало, красный горячий сустав, ураты, кристаллы в синовиальной жидкости | — |
| Артроз | — | Постепенная нагрузочная боль, хруст, остеофиты, нет кристаллов уратов |
| Псевдоподагра (CPPD) | Может давать острый отёк колена и имитировать воспаление | В синовиальной жидкости — кристаллы пирофосфата кальция, а не ураты; часто колено и запястье у пожилых |
| Септический артрит | Острый красный сустав, температура, тяжёлое состояние — не похоже на обычный артроз | Может выглядеть как подагра; отличает посев/микроскопия синовиальной жидкости. Экстренное состояние |
| Ревматоидный артрит | Симметричные мелкие суставы кистей, длительная утренняя скованность, АЦЦП/РФ | Чаще хронический симметричный полиартрит, а не внезапный моноартрит большого пальца стопы |
| Травма / повреждение мениска | Часто есть травматический эпизод, блокада сустава, боль по суставной щели | Нет типичной гиперурикемии и кристаллов; отёк связан с механическим повреждением |
| Бурсит / тендинит | Боль локальна вокруг сустава, а не внутри него; рентген сустава может быть нормальным | Нет типичного приступа в суставе; при тофусах может потребоваться УЗИ или пункция |
10Вопросы, которые стоит задать врачу на приёме
- У меня больше похоже на артроз или подагру — на каких признаках основан вывод?
- Нужно ли мне сдавать мочевую кислоту повторно вне приступа?
- Нужна ли пункция сустава, чтобы исключить инфекцию или подтвердить кристаллы?
- Есть ли признаки тофусов, эрозий или хронической подагры?
- Если это подагра — какой целевой уровень мочевой кислоты для меня?
- Если это артроз — какая стадия по рентгену и какой план по нагрузке, ЛФК и обезболиванию?
- Можно ли мне принимать НПВС, колхицин или аллопуринол с учётом почек, желудка, сердца и других лекарств?
11Лечение артроза
Лечение артроза направлено на снижение боли, улучшение функции, замедление прогрессирования и сохранение качества жизни. Полностью «нарастить новый хрящ» современная медицина обычно не может, поэтому основа лечения — управление нагрузкой, мышцами, весом и воспалительным компонентом.
ЛФК и снижение веса Уровень A
Цель
Укрепить мышцы-стабилизаторы, снизить нагрузку на сустав, улучшить походку и амплитуду движения
Доказательность
ACR/Arthritis Foundation strongly recommends exercise and weight loss for overweight patients with knee/hip OA4
Ограничения
Эффект зависит от регулярности; при резком обострении программа адаптируется
SDM
Подбирается с учётом стадии, веса, боли, возраста и сопутствующих заболеваний
Лучше работают упражнения с низкой ударной нагрузкой: ходьба в дозированном режиме, велотренажёр, бассейн, силовые упражнения под контролем специалиста.
НПВС: гели, таблетки, короткие курсы Уровень A
Цель
Снизить боль и реактивное воспаление при обострении
Доказательность
Топические и пероральные НПВС входят в основные рекомендации по лечению артроза4
Ограничения
Не восстанавливают хрящ; имеют риски для ЖКТ, почек и сердечно-сосудистой системы
SDM
При пожилом возрасте, болезнях желудка, почек или сердца предпочтительны местные формы и врачебный контроль
Инъекционные методы при артрозе A / B / C
ГКС
Внутрисуставные кортикостероиды могут быстро уменьшать боль при синовите коленного сустава
Гиалуроновая кислота
Эффект умеренный и зависит от стадии; в разных рекомендациях позиция различается
PRP
Данные неоднородны; потенциально полезна у части пациентов с ранними стадиями
Аллоплант
Может рассматриваться как локальная методика в рамках врачебной тактики, но не является лечением подагры и не снижает мочевую кислоту
Важно: при подагре внутрисуставные методы не заменяют уратснижающую терапию. Если сустав болит из-за кристаллов, нужно лечить кристаллическое воспаление и контролировать ураты.
Ортезы, трость, коррекция обуви Уровень B
Цель
Перераспределить нагрузку и уменьшить боль при ходьбе
Доказательность
Рекомендации зависят от локализации артроза: колено, стопа, кисть
Ограничения
Не лечит причину, но помогает сохранить активность
SDM
Особенно полезно при деформации, нестабильности, выраженной боли при ходьбе
Эндопротезирование Уровень A
Цель
Устранить боль и восстановить функцию при терминальном артрозе
Показания
III–IV стадия, выраженная боль, ограничение ходьбы, неэффективность консервативного лечения
Ограничения
Операционные риски, срок службы протеза, необходимость реабилитации
SDM
Решение принимается после оценки рентгена, боли, функции, возраста и ожиданий пациента
Чем лечат артроз?
Основа лечения артроза — ЛФК, снижение веса при его избытке, контроль нагрузки, местные или системные НПВС, а при выраженной стадии — хирургическое лечение. Инъекции могут помогать отдельным пациентам, но не заменяют упражнения, снижение веса и коррекцию механической нагрузки.
12Лечение подагры
Лечение подагры состоит из двух разных задач. Первая — быстро погасить острый приступ. Вторая — снизить мочевую кислоту до целевого уровня, чтобы кристаллы перестали образовываться и постепенно растворялись.
Купирование острого приступа: НПВС, колхицин, глюкокортикостероиды Уровень A
Цель
Быстро уменьшить боль, отёк и воспаление
Доказательность
ACR рекомендует НПВС, колхицин или глюкокортикостероиды как препараты для приступа6
Ограничения
Выбор зависит от почек, желудка, сердца, возраста, взаимодействий лекарств
SDM
Чем раньше начать лечение приступа, тем быстрее снижается боль
Важно: острый красный сустав с температурой тела требует исключить инфекцию. Подагру и септический артрит нельзя надёжно различить только по внешнему виду.
Уратснижающая терапия: аллопуринол / фебуксостат Уровень A
Цель
Снизить мочевую кислоту, остановить рост кристаллов и добиться их постепенного растворения
Доказательность
ACR подчёркивает стратегию treat-to-target: дозу подбирают под целевой уровень уратов, а не «на глаз»6
Цель
Обычно < 360 мкмоль/л; при тофусах и тяжёлой подагре часто стремятся к < 300 мкмоль/л7
SDM
Аллопуринол обычно стартует с низкой дозы с постепенной титрацией и контролем анализов
Важно: уратснижающая терапия — это не обезболивающее «на приступ». Она нужна для долгосрочного контроля болезни и профилактики новых приступов.
Профилактика приступов при старте уратснижающей терапии Уровень A
Цель
Предотвратить обострения, которые могут возникать в первые месяцы снижения уратов
Подход
Часто используют низкие дозы колхицина, НПВС или другие схемы по решению врача
Ограничения
Колхицин требует осторожности при сниженной функции почек и лекарственных взаимодействиях
SDM
Схема зависит от возраста, СКФ, ЖКТ-рисков и частоты приступов
Диета и образ жизни Уровень B
Цель
Снизить частоту триггеров и общую метаболическую нагрузку
Что ограничить
Пиво, крепкий алкоголь, субпродукты, избыток красного мяса, сладкие напитки с фруктозой
Что усилить
Снижение веса без голодания, достаточная гидратация, контроль давления, сахара и липидов
Ограничения
Диета редко заменяет лекарства при подтверждённой подагре с повторными приступами
Что нельзя делать при подагре Риск
Ошибка 1
Лечить только мазями и ждать, что болезнь «пройдёт сама»
Ошибка 2
Пить аллопуринол короткими курсами без цели по мочевой кислоте
Ошибка 3
Отменять уратснижающую терапию при каждом приступе без указания врача
Ошибка 4
Считать, что нормальная мочевая кислота во время приступа полностью исключает подагру
Чем лечится подагра?
Приступ подагры лечат противовоспалительными средствами: НПВС, колхицином или глюкокортикостероидами по назначению врача. Для профилактики новых приступов нужна уратснижающая терапия — чаще аллопуринол или фебуксостат — с подбором дозы до целевого уровня мочевой кислоты. Диета помогает, но при повторных приступах обычно не заменяет лекарства.
13Что говорит практика vs исследования
| Распространённое убеждение / практика | Что говорит доказательная медицина |
|---|---|
| «Высокая мочевая кислота = точно подагра» | Нет. Гиперурикемия повышает риск, но диагноз подагры подтверждают типичная клиника, кристаллы уратов, тофусы или данные визуализации8. |
| «Мочевая кислота нормальная — значит, это не подагра» | Во время острого приступа уровень мочевой кислоты может быть нормальным. Анализ лучше повторять после стихания приступа. |
| «Подагру можно вылечить диетой» | Диета снижает риск триггеров, но при повторных приступах, тофусах или эрозиях обычно нужна уратснижающая терапия до целевого уровня6. |
| «Аллопуринол пьют только во время приступа» | Аллопуринол не является обезболивающим. Это долгосрочный препарат для снижения уратов; дозу подбирают постепенно под контроль анализов. |
| «Если болит колено у пожилого — это просто артроз» | У пожилого пациента может быть и артроз, и подагра, и псевдоподагра, и септический артрит. Острый красный горячий сустав требует диагностики. |
| «При артрозе воспаления не бывает» | При артрозе может быть реактивный синовит, но механизм болезни остаётся дегенеративным. Синовит при артрозе не равен подагре. |
| «Подагра — только большой палец стопы» | Большой палец — классическая локализация, но подагра может поражать голеностоп, колено, локоть, запястье и суставы кистей. |
14Реабилитация
Реабилитация при артрозе и подагре отличается по фазам. При артрозе движение — базовая терапия. При подагре во время острого приступа суставу нужен покой, но после стихания воспаления физическая активность снова становится важной.
При артрозе
- ЛФК — основа: укрепление мышц вокруг сустава уменьшает боль и улучшает устойчивость.
- Низкоударные нагрузки предпочтительны: бассейн, велотренажёр, ходьба в дозированном режиме.
- При артрозе колена важны квадрицепс, ягодичные мышцы, баланс и контроль оси конечности.
- Снижение веса уменьшает нагрузку и может заметно снизить боль.
- После эндопротезирования нужна ранняя активизация и программа восстановления под контролем специалиста.
При подагре
- Во время приступа — покой, возвышенное положение конечности, холод локально при переносимости, противовоспалительная терапия по назначению врача.
- Нельзя «разрабатывать» красный горячий сустав через сильную боль: это не артрозная скованность, а активное воспаление.
- После стихания приступа — постепенное возвращение к активности, ходьбе и упражнениям без перегрузки.
- Снижение веса должно быть плавным: резкое голодание может спровоцировать рост мочевой кислоты и приступ.
- При тофусах стопы важны удобная обувь, профилактика травм кожи и контроль у ревматолога.
15Прогноз
| Параметр | Артроз | Подагра |
|---|---|---|
| Обратимость | Полностью восстановить разрушенный хрящ обычно невозможно | Кристаллы уратов могут постепенно растворяться при стойком достижении целевого уровня мочевой кислоты |
| Скорость прогрессирования | Медленная, годами | Приступы могут повторяться; без контроля уратов развивается хроническая тофусная форма |
| Риск инвалидизации | Зависит от стадии, локализации, веса, мышц и своевременности лечения | Высок при тофусах, эрозиях, поражении стоп и кистей без терапии |
| Ключевой фактор прогноза | ЛФК, вес, коррекция нагрузки, стадия по рентгену | Достижение целевого уровня мочевой кислоты и регулярность терапии |
| Роль операции | Эндопротезирование эффективно при терминальном артрозе | Операции редки; могут потребоваться при крупных тофусах, язвах, деформациях или сопутствующем артрозе |
Ключевая разница прогноза: артроз обычно контролируют, но полностью обратить разрушение хряща трудно. Подагра при дисциплинированном снижении мочевой кислоты потенциально хорошо контролируется: приступы могут исчезнуть, а отложения уратов — уменьшиться.
16Возможные осложнения
Осложнения артроза
- Хроническая боль и ограничение ходьбы.
- Деформация сустава и изменение оси конечности.
- Контрактуры — стойкое ограничение движения.
- Снижение физической активности, набор веса, ухудшение сердечно-сосудистых рисков.
- Необходимость эндопротезирования при терминальной стадии.
Осложнения подагры
- Повторные болезненные приступы.
- Тофусы — плотные отложения уратов в мягких тканях, коже, сухожилиях.
- Эрозии костей и разрушение суставов.
- Мочекаменная болезнь и ухудшение функции почек.
- Язвы над тофусами, инфицирование мягких тканей.
- Сочетание с метаболическим синдромом, гипертонией, сахарным диабетом 2 типа и хронической болезнью почек.
17Красные флаги: когда обращаться срочно
Срочно обратитесь за медицинской помощью, если есть хотя бы один пункт:
- Сустав внезапно стал красным, горячим, резко болезненным, особенно впервые.
- Есть температура, озноб, выраженная слабость или спутанность сознания.
- Невозможно наступить на ногу или пользоваться рукой из-за боли.
- Сустав опух после травмы, падения или внутрисуставной инъекции.
- Есть протез сустава, иммунодефицит, сахарный диабет, онкологическое лечение или приём иммунодепрессантов.
- Появились язвы, выделения или воспаление кожи над тофусом.
- Боль в суставе сопровождается болью в пояснице, кровью в моче или симптомами почечной колики.
Почему это важно: септический артрит может внешне напоминать подагру, но требует экстренного лечения. При первом остром красном суставе лучше перестраховаться и исключить инфекцию.
18Мнение эксперта
Главная ошибка пациента — пытаться различить артроз и подагру только по слову «болит». Важно не само наличие боли, а сценарий: как началось, когда усиливается, есть ли покраснение, жар, отёк, какой сустав поражён, что показывают анализы и рентген.
Если сустав болит годами при нагрузке, хрустит, постепенно деформируется — чаще думаем об артрозе. Если сустав за ночь стал красным, горячим, резко болезненным, особенно большой палец стопы, голеностоп или колено — подагра становится одним из первых диагнозов для исключения.
Но окончательный ответ даёт не гадание по симптомам, а диагностика: мочевая кислота, воспалительные маркеры, рентген, УЗИ, а при необходимости — анализ синовиальной жидкости на кристаллы и инфекцию.
19Вывод
Артроз и подагра могут выглядеть похожими только на первый взгляд: оба состояния вызывают боль и ограничение движения. Но их механизм принципиально разный. Артроз — это хроническое механико-дегенеративное поражение сустава. Подагра — кристаллическое воспаление из-за уратов.
Три ключевых утверждения, подтверждённых доказательной медициной:
- Внезапный красный горячий сустав — это не типичная картина обычного артроза; нужно исключать подагру, псевдоподагру и инфекцию.
- Мочевая кислота помогает оценить риск подагры, но не является единственным критерием диагноза: золотой стандарт — кристаллы моноурата натрия в синовиальной жидкости или тофусе.
- Лечение различается: артроз требует ЛФК, контроля веса и нагрузки; подагра требует не только снятия приступа, но и долгосрочного достижения целевого уровня мочевой кислоты.
20Чек-лист пациента: что сделать после прочтения
- Оценить начало боли: постепенное за месяцы/годы или внезапное за часы.
- Посмотреть на сустав: есть ли покраснение, жар, быстрый отёк.
- Отметить локализацию: большой палец стопы, голеностоп и колено часто вовлекаются при подагре.
- Сдать анализы: мочевая кислота, СРБ, СОЭ, ОАК, креатинин, СКФ.
- Сделать рентген поражённого сустава при хронической боли.
- При первом остром красном суставе обсудить с врачом пункцию для исключения инфекции и поиска кристаллов.
- Не начинать аллопуринол самостоятельно без диагноза, плана дозирования и контроля анализов.
- Не считать нормальный анализ мочевой кислоты во время приступа полным исключением подагры.
- При артрозе начать безопасную ЛФК и коррекцию нагрузки.
- При подтверждённой подагре обсудить целевой уровень мочевой кислоты и долгосрочную профилактику приступов.
21Часто задаваемые вопросы
Как отличить артроз от подагры самостоятельно, до похода к врачу?
Оцените три признака: 1) как началась боль — постепенно или внезапно; 2) есть ли краснота и жар сустава; 3) какой сустав болит. Постепенная нагрузочная боль с хрустом больше похожа на артроз. Внезапный красный горячий сустав, особенно большой палец стопы, голеностоп или колено, больше похож на подагру. Но окончательный диагноз ставит врач.
Может ли артроз перейти в подагру?
Нет. Артроз не превращается в подагру: это разные механизмы болезни. Но они могут сочетаться у одного человека. Например, у пациента может быть артроз колена, а затем в этом же колене случается подагрический приступ из-за кристаллов уратов.
Если мочевая кислота повышена, значит ли это, что у меня подагра?
Не всегда. Повышенная мочевая кислота называется гиперурикемией. Она повышает риск подагры, но без приступов, тофусов или подтверждения кристаллов это ещё не обязательно подагра. Диагноз ставят по совокупности признаков.
Может ли мочевая кислота быть нормальной во время приступа подагры?
Да. Во время острого приступа уровень мочевой кислоты иногда бывает нормальным. Поэтому один нормальный анализ в разгар боли не исключает подагру. Часто анализ повторяют после стихания приступа.
К какому врачу идти — к ортопеду или ревматологу?
При хронической нагрузочной боли, хрусте и деформации сустава логично начать с ортопеда. При приступах красного горячего сустава, повышенной мочевой кислоте, тофусах или подозрении на подагру нужен ревматолог. При проблемах с почками может потребоваться нефролог.
Можно ли вылечить подагру полностью?
Подагру можно хорошо контролировать. Если длительно поддерживать мочевую кислоту на целевом уровне, приступы обычно прекращаются, а кристаллы постепенно растворяются. Но это требует регулярной терапии и контроля, а не коротких курсов «от приступа до приступа».
Можно ли при подагре делать ЛФК?
Во время острого приступа суставу нужен покой. После стихания воспаления физическая активность полезна: она помогает контролировать вес, давление, обмен веществ и состояние суставов. Но упражнения должны возвращаться постепенно и без провокации боли.
22Сравнительные таблицы
Сравнение по клиническому сценарию
| Сценарий | Больше похоже на артроз | Больше похоже на подагру |
|---|---|---|
| Когда началось | Постепенно, без точного дня | Внезапно, часто ночью |
| Когда сильнее болит | При ходьбе, лестнице, нагрузке | В покое тоже сильно; боль резкая с первых часов |
| Как выглядит сустав | Деформация, хруст, умеренный отёк | Красный, горячий, быстро опухший |
| Что провоцирует | Нагрузка, травма, длительное стояние | Алкоголь, застолье, обезвоживание, диуретики, резкое голодание |
| Что между обострениями | Боль часто остаётся при нагрузке | На ранней стадии может быть полное благополучие |
Сравнение по анализам и обследованиям
| Метод | Артроз | Подагра |
|---|---|---|
| Мочевая кислота | Не диагностирует артроз | Часто повышена, но не всегда во время приступа |
| СРБ/СОЭ | Обычно норма | Могут быть повышены при приступе |
| Рентген | Остеофиты, сужение щели, склероз | На ранней стадии может быть нормальным; позже эрозии и тофусы |
| УЗИ | Остеофиты, выпот, синовит, состояние мягких тканей | Двойной контур, тофусы, выпот, синовит |
| Синовиальная жидкость | Кристаллов уратов нет | Кристаллы моноурата натрия подтверждают диагноз |
Сравнение по лечению
| Метод | При артрозе | При подагре |
|---|---|---|
| ЛФК | Базовая терапия | Вне приступа полезна; во время приступа нужен покой |
| НПВС | Снимают боль при обострении | Один из вариантов купирования приступа |
| Колхицин | Не является лечением артроза | Используется при приступе и иногда для профилактики обострений при старте УСТ |
| Аллопуринол / фебуксостат | Не лечат артроз | Основа долгосрочного контроля уратов при показаниях |
| Эндопротезирование | Метод при терминальном артрозе | Не лечит подагру; может потребоваться только при разрушенном суставе и сопутствующем артрозе |
Уровни доказательности в статье
| Уровень | Что означает | Примеры из статьи |
|---|---|---|
| A | Высокая доказательность: клинические рекомендации, систематические обзоры, крупные исследования | ЛФК и снижение веса при артрозе; НПВС при артрозе; кристаллы уратов как подтверждение подагры; уратснижающая терапия treat-to-target |
| B | Умеренная доказательность: данные есть, но эффект зависит от пациента, стадии и методики | УЗИ и ДЭКТ при неясной подагре; ортезы; отдельные инъекционные методы при артрозе; диета как вспомогательная мера при подагре |
| C | Низкая или ограниченная доказательность, экспертное мнение или высокий риск неправильного применения | Самолечение, «курсовой» аллопуринол без цели по уратам, лечение подагры только мазями, попытки разработать острый красный сустав через боль |
24Список литературы
- World Health Organization. Osteoarthritis. Fact sheet. 14 July 2023. who.int
- GBD 2021 Osteoarthritis Collaborators. Global, regional, and national burden of osteoarthritis, 1990–2020 and projections to 2050. Lancet Rheumatology. 2023. PubMed
- Centers for Disease Control and Prevention. Osteoarthritis. 26 Jan 2024. cdc.gov
- Kolasinski SL, Neogi T, Hochberg MC, et al. 2019 American College of Rheumatology/Arthritis Foundation Guideline for the Management of Osteoarthritis. Arthritis Care Res. 2020. PMC
- GBD 2021 Gout Collaborators. Global, regional, and national burden of gout, 1990–2020, and projections to 2050. Lancet Rheumatology. 2024. PubMed
- FitzGerald JD, Dalbeth N, Mikuls T, et al. 2020 American College of Rheumatology Guideline for the Management of Gout. Arthritis Care Res. 2020. PMC
- NICE. Gout: diagnosis and management. NICE guideline NG219. 9 June 2022. nice.org.uk
- Richette P, Doherty M, Pascual E, et al. 2018 updated EULAR evidence-based recommendations for the diagnosis of gout. Ann Rheum Dis. 2020;79:31–38. ARD
- Neogi T, Jansen TLTA, Dalbeth N, et al. 2015 Gout classification criteria: an ACR/EULAR collaborative initiative. Ann Rheum Dis. 2015;74:1789–1798. ARD
- Richette P, Doherty M, Pascual E, et al. 2016 updated EULAR evidence-based recommendations for the management of gout. Ann Rheum Dis. 2017;76:29–42. ARD
- Shang J, et al. Diagnostic performance of dual-energy CT versus ultrasonography in gout: a systematic review and meta-analysis. 2022. ScienceDirect
- Kellgren JH, Lawrence JS. Radiological assessment of osteo-arthrosis. Ann Rheum Dis. 1957;16(4):494–502. doi:10.1136/ard.16.4.494
- Министерство здравоохранения РФ. Клинические рекомендации: Идиопатическая подагра, 2025–2027. PDF
- Министерство здравоохранения РФ. Клинические рекомендации: Полиартроз (генерализованный остеоартрит), 2025. consultant.ru
